患者女性，29岁，因间歇性发热伴颈部淋巴结肿痛，皮疹2个多月，发现肝功能损害1周，于2019年6月25日入院。患者于2019年4月初渐起低热，间歇性，体温在37.5~38.0 ℃，伴乏力不适，颈部疼痛，但程度较轻，未治疗。至6月1日起，发热升高达39.0 ℃，乏力不适加重，无寒战，入当地中医院，体检：体温39.5 ℃，两侧颈部淋巴结肿大。余未发现阳性体征。实验室检查：白细胞2.26×10⁹/L，中性粒细胞44.7%，单核细胞18.8%，淋巴细胞36.1%，血红细胞沉降率（ESR）14 mm/1h。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）均正常，乳酸脱氢酶（LDH）394 U/L，白蛋白35.8 g/L，球蛋白37.4 g/L，C反应蛋白（CRP）24.52 mg/L，降钙素原（PCT）0.27 μg/L。血清甲、乙、丙、丁、戊型肝炎抗体阴性。自身免疫抗体系列：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗RNP抗体、抗SSA、SSB、抗肝肾微粒体抗体、抗Jo-1、抗线粒体抗体均阴性。入院考虑感染性发热，给予头孢哌酮舒巴坦治疗2 d，白细胞减少给予重组人粒细胞刺激因子200 μg皮下注射，1 d后复查血常规：白细胞为5.96×10⁹/L，中性粒细胞73%；红细胞、血红蛋白（Hb），血小板仍正常。因颈淋巴结肿大，不排除鼻咽癌，家属自行转肿瘤医院。入肿瘤医院后，仍有高热，经鼻咽镜及病理活检排除鼻咽癌，颈部淋巴结活检病理：送检淋巴结0.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面暗红，部分灰黄色；镜下淋巴结正常结构消失，大片状坏死，坏死区周围有大量组织细胞反应性增生；免疫组化：CD68（+），CD3（+），CD123（+）。提示：组织细胞坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL），给予地塞米松10 mg/d，静脉滴注治疗5 d，热退停药，自诉肿大颈淋巴结缩小，疼痛消失，但仍感乏力，食欲不振，1周前检查肝功能有异常。于6月25日转入本院。

入院体检：体温37.3 ℃，发育营养正常，轻度满月脸，皮肤黏膜未见出血点，臀部两侧见散在对称性小丘疹，有抓痕。颈部两侧均可触及2~3枚大小不等的肿大淋巴结，直径1~2 cm，有轻度压痛，右侧见活检切口已愈合。皮肤巩膜无黄染，咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ°肿大，双侧甲状腺不肿大，无脑膜刺激征。心肺听诊无异常，腹软，肝肋下2 cm，质软，无明显压痛，脾未及，神经系统检查未见异常。实验室和辅助检查：B超和CT：肝胆胰未见占位，颈部两侧见肿大淋巴结。血常规：白细胞5.26×10⁹/L，中性粒细胞57.2%，红细胞、Hb、血小板正常，ESR 47 mm/1h；尿粪常规正常；CRP 1.0 mg/L，PCT 0.06 μg/L；抗CMV和EBV抗体阴性，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗体阴性。肝功能：总胆红素23.6 μmmol/L，ALT 252 U/L，AST 142 U/L，ALP 159 U/L，GGT 161 U/L，白蛋白42.5 g/L、球蛋白35.0 g/L，免疫球蛋白：IgG 18.78 g/L，IgA 2.20 g/L，IgM 2.50 g/L。肾功能正常。自身抗体系列：ANA阳性，ASMA阳性，抗肝细胞胞浆抗体（SLA）阳性，抗线粒体抗体（AMA）-M2可疑阳性，抗SSA、SSB、抗肝肾微粒体抗体（LKM）、抗Jo-1均阴性，考虑自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）1型，不排除重叠综合征［AIH+原发性胆汁性胆管炎（PBC）］。入院后先应用保肝药（甘草酸二胺肠溶胶囊100 mg，每日3次，双环醇50 mg，每日2次）、抗过敏药（西替利嗪）等，均采用口服给药。考虑患者AMA-M2可疑阳性，但诊断PBC的依据不足，建议肝活检，经患者本人及家属同意。活检病理报告：穿刺肝组织见6个完整汇管区，肝小叶内见散在性肝细胞局灶性点状坏死，伴轻度水肿，肝小叶界板区轻度破坏；汇管区及界板处见淋巴细胞和浆细胞浸润，少量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，胆管系统未见异常。复习肿瘤医院淋巴结活检切片，诊断同前。最后诊断：HNL诱发AIH。加用泼尼松20 mg/d口服。4周后复查肝功能：ALT、AST正常，GGT 60 U/L，白蛋白42.6 g/L，球蛋白27.8 g/L；免疫球蛋白：IgG 14.70 g/L，IgA 2.06 g/L，IgM 2.31 g/L。ESR降至14 mm/1h，复查自身抗体ANA、ASMA、SLA仍阳性，AMA-M2、抗SSA、SSB、抗LKM、抗Jo-1均阴性。患者精神食欲好，皮疹消退，颈部淋巴结逐渐缩小。

用药4个月后开始减量，每月减量泼尼松2.5 mg，目前病程已1年多，维持应用泼尼松5 mg/d，肝功能：ALT、AST、GGT、ALP均正常，白蛋白/球蛋白定量正常，IgG 13.50~14.50 g/L，IgA及IgM均在正常范围内，多次自身抗体检测：ANA、ASMA、SLA仍为阳性。患者淋巴结肿大消失，食欲精神好，无皮疹，肝功能及免疫球蛋白均在正常范围内，目前仍在治疗随访中。

HNL是一种以颈部淋巴结肿大伴发热为主要表现的良性疾病，为少见病，好发于30岁以下年轻女性。病因不明，多数认为与病毒感染导致自身免疫失衡有关^［1］。该病最初是由日本学者Kikuchi和Fujimoto在1972年分别同时报道^［2］，又称为Kikuchi-Fujimoto Disease（KFD）。典型症状为发热，淋巴结肿大、皮疹、白细胞减少等，淋巴结呈非化脓性炎症，抗菌药物治疗无效、激素有效及自限性等特点。本例为29岁女性，发热2个月，颈淋巴结肿大，伴臀部丘疹，白细胞减少，CRP轻度升高，且经淋巴结活检病理学证实，激素治疗效果明显，迅速退热，诊断符合HNL。但患者病情活动期自身抗体检查阴性，肝功能正常，在病情恢复期出现肝功能损害，ALT、AST、GGT等持续升高，血清IgG明显升高，最高达到18.78 g/L，超过正常最高值25%，同时ANA、ASMA、SLA持续阳性（AMA-M2一度可疑阳性，以后转阴，且肝活检无小胆管病变，不排除实验误差），肝活检提示肝细胞点状坏死，界板炎症，淋巴细胞和浆细胞浸润，激素治疗后肝功能损害迅速好转，符合AIH 1型诊断，根据AIH描述性诊断标准^［3］，总评分为21分（界值≥17分），为确定诊断AIH。

HNL与AIH的关系，国内鲜见报道。国外仅有少数个案报道，如Tănăsescu 等^［4］和Shusang等^［5］分别报告1例，前者为17岁女性，发热伴淋巴结肿大诊断为HNL，发现同时存在AIH，后者为20岁女性，AIH肝硬化后发生HNL。本例HNL与AIH按序先后出现，患者确诊HNL在前，初起肝功能正常，自身免疫抗体系列阴性，在病程持续2个月后热退、淋巴结肿大逐渐消退时出现肝功能损害，IgG升高，ANA、ASMA、SLA阳性且持续存在已1年余，与Tănăsescu 等报道的病例相似，但先后顺序不同。我们认为系HNL诱发AIH可能性大。HNL病因不明，虽不能归于自身免疫性疾病，但研究表明^［6］，HNL是病毒（包括EB病毒、疱疹病毒等）诱发的自身免疫紊乱，可能是感染和自身抗原引起交叉免疫反应。该病例是否为病毒感染时机体产生的免疫反应同时攻击肝细胞而诱发AIH，值得进一步研究。诱发因素中药物如重组粒细胞刺激因子也是可疑因素，但患者仅注射一次，停药后近1个月进展为AIH，且以后自身抗体一直阳性，未能转阴，故药物性自身免疫性肝炎可能性较小。有学者认为^［7］，HNL与系统性红斑狼疮（SLE）有一定关系，部分HNL可以在SLE之前、之后或同时发生，甚至有认为HNL是SLE的非典型表现。本例患者仅表现为肝损害，无多系统损害，尤其无肾、脑、心、皮肤等部位病变，小剂量激素使病情明显好转，SLE可排除。

AIH常合并其他器官系统自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎、炎症性肠病、SLE等，发生率1%~2%至10%~20%^{［8, 9］}，其原因和相互关系尚不明确。HNL诱发AIH鲜见报道，其诱发的危险因素、机制及预后等，有待进一步研究。