肉芽肿性多血管炎（GPA）是抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性系统性血管炎的一种，其病理特征是肉芽肿性炎症和坏死性血管炎。GPA主要累及中小血管，上、下呼吸道和肾脏为常见受累器官，主动脉受累非常罕见。现报道一例GPA并发主动脉弓和降主动脉壁间血肿，并对GPA相关主动脉病变进行文献复习，总结该类病例的临床病理特点以及治疗、预后信息，以提高临床医生对本病的认识。

患者男，52岁。因皮下肿物2个月，发热伴胸闷、乏力1个月，咯血1周于2019年12月18日收入我院。患者2019年10月出现左侧胸壁、右侧臀部及大腿多发皮下肿物，11月出现发热（体温38.8 ℃）伴胸闷、双下肢乏力。于外院行左侧胸壁肿物穿刺活检，病理提示肉芽肿性炎症。胸部增强CT示双肺多发团块影（图1），主动脉弓及降主动脉壁间血肿（图2），主动脉壁和冠状动脉壁钙化灶。肌电图示下肢神经源性损害。考虑感染，予头孢呋辛0.75 g 每日3次静脉输液×1周，上述症状无好转。12月11日患者出现咯血，于我院门诊查白细胞 22×10⁹/L，中性粒细胞比例 81.4%，血红蛋白 106 g/L，嗜酸性粒细胞 0.2×10⁹/L，血小板 729×10⁹/L；尿常规：白细胞0，红细胞 200个/μl（正常形态100%），尿蛋白（-）；白蛋白21 g/L，肌酐 127 μmol/L，尿素氮 8.9 mmol/L；红细胞沉降率 82 mm/1h；血培养和痰细菌、真菌、放线菌培养、痰抗酸染色、痰结核/非结核分枝杆菌核酸均阴性。初步考虑发热待查（感染可能），予头孢美唑1 g 每日2次联合左氧氟沙星 0.5 g每日1次静脉输液×1周，症状仍无好转。12月17日复查肌酐339 μmol/L，尿素氮 25.8 mmol/L。查胞质型ANCA（cANCA）（+）1∶80，抗蛋白酶3抗体（PR3-ANCA）>200 RU/ml（参考值<20 RU/ml）；抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体均阴性。病程中患者尿量正常，无肉眼血尿，患病后体重减轻7.5 kg。患者既往有高血压病史1年，最高血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服硝苯地平30 mg 每日1次降压，平时未监测血压；否认冠心病或心绞痛病史。入院体检：体温 38 ℃，脉搏 111次/min，呼吸 38次/min，血压 137/84 mmHg，脉搏血氧饱和度 94%（鼻导管吸氧3 L/min），精神差，全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸壁和右侧臀部各可触及一枚直径约4 cm的皮下肿物，右下肢可触及数个黄豆大肿物，肿物质硬、边界清；双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音；各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢轻度可凹性水肿，双下肢肌力Ⅱ级，双上肢肌力Ⅲ级，病理征（-）。入院后复查肌酐 523 μmol/L，尿素氮 43.4 mmol/L；心肌肌钙蛋白<0.017 μg/L，N末端脑利钠肽前体 4 290 ng/L。心电图示室内传导阻滞，未见明显ST-T段改变。心脏彩色超声检查示二尖瓣前叶小腱索断裂，室间隔中下段运动幅度减低，左心室射血分数 42%。考虑患者肺部病变为GPA肺部受累可能性大，但仍需除外感染和肿瘤，12月19日行纤维支气管镜检查，见气管黏膜轻度充血水肿，各级终末细支气管内可见少量淡血性痰液，肺泡灌洗液病原学检查均阴性。行头颅CT检查，评估有无中枢神经系统受累，CT示右侧上颌窦炎。审阅外院左胸壁肿物穿刺活检组织病理片，提示纤维组织重度急性和慢性炎症，可见明显坏死、组织细胞聚集和多核巨细胞反应，血管内皮肿胀（图3）。结合患者临床表现、PR3-ANCA阳性及胸壁肿物病理结果，诊断GPA，受累系统包括鼻窦、肺、肾、皮肤、周围神经、心脏和主动脉。12月18日开始予甲泼尼龙 1 g/d静脉滴注3 d后改为口服泼尼松 60 mg/d，环磷酰胺 0.2 g 隔日1次静脉注射，12月19日至1月2日共行7次双膜血浆置换，并予硝苯地平30 mg 每日2次、卡维地洛 25 mg 每日2次、比索洛尔 5 mg 每日1次降压等对症支持治疗。治疗当日患者体温降至36.8 ℃，原胸壁、臀部和下肢肿物逐渐消退，未再咯血，胸闷缓解，下肢乏力明显好转。治疗3周后患者出院，出院时肌酐降至200 μmol/L，PR3-ANCA 降至116 RU/ml，胸部CT示双肺团块影较前明显缩小（图4），主动脉弓及降主动脉壁间血肿基本吸收（图5），患者拒绝做肾活检。

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图1

胸部CT示，患者治疗前双肺多发团块影（箭头所示）图2 胸部CT示，患者治疗前主动脉壁间血肿，主动脉壁呈新月形高密度增厚，主动脉腔内未见内膜片影，未见造影剂进入壁间 图3 患者左胸壁肿物组织穿刺病理示，纤维组织重度急性和慢性炎症，可见明显坏死、组织细胞聚集和多核巨细胞反应，血管内皮肿胀　HE　×200 图4 胸部CT示，患者治疗后双肺多发团块影基本消退（箭头所示）图5 胸部CT示，患者治疗后主动脉壁间血肿吸收

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图1

胸部CT示，患者治疗前双肺多发团块影（箭头所示）图2 胸部CT示，患者治疗前主动脉壁间血肿，主动脉壁呈新月形高密度增厚，主动脉腔内未见内膜片影，未见造影剂进入壁间 图3 患者左胸壁肿物组织穿刺病理示，纤维组织重度急性和慢性炎症，可见明显坏死、组织细胞聚集和多核巨细胞反应，血管内皮肿胀　HE　×200 图4 胸部CT示，患者治疗后双肺多发团块影基本消退（箭头所示）图5 胸部CT示，患者治疗后主动脉壁间血肿吸收

出院后患者继续口服泼尼松55 mg/d（逐渐减量）和环磷酰胺 100 mg/d（总累积量12 g），半年后复查肌酐 150 μmol/L，PR3-ANCA持续阴性。胸部CT提示双肺团块影完全消退，主动脉壁间血肿吸收。

GPA是一种系统性血管炎，主要累及中小血管，病理学特点为肉芽肿、坏死及血管炎，大多数患者血清ANCA阳性，常见受累器官为上、下呼吸道和肾脏，还可累及眼、耳、皮肤、关节、神经、心脏等。本例患者存在鼻窦、肺、肾、周围神经、皮肤、心脏、主动脉多系统受累，血清PR3-ANCA高滴度阳性，皮下肿物病理提示坏死性、肉芽肿性炎症，GPA诊断明确。本例患者的主动脉弓和降主动脉壁间血肿，为GPA的罕见表现。在PubMed和万方数据库进行检索，截至2019年12月31日，共检索到18例GPA相关主动脉受累的病例，国外报道17例和国内报道1例^{［1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18］}。结合本例临床资料，现对GPA相关主动脉病变进行总结，以提高临床医生对本病的认识。

19例GPA相关主动脉受累患者男性15例，女性4例，平均年龄50（28~71）岁。11例患者在诊断GPA同时发现主动脉病变，4例在诊断GPA（5个月~6年）前发现主动脉病变，4例在诊断GPA（1年~26年）后发现主动脉病变。14例患者表现为胸痛、背痛或腹痛，5例患者无症状。19例患者均合并GPA相关的其他器官受累，包括眼（4例）、鼻（8例）、肺（14例）、肾（10例）、心脏（3例）、神经（4例）、皮肤（5例）、硬脑膜（2例）。19例患者均行ANCA检测，18例阳性，11例为cANCA或PR3-ANCA阳性，4例为抗中性粒细胞胞质抗体核周型（pANCA）或抗髓过氧化物酶抗体（MPO-ANCA）阳性^{［1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18］}。主动脉受累的表现形式包括主动脉周围炎（11例）、主动脉瘤（7例）、主动脉夹层（3例）^{［1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18］}、主动脉壁增厚（3例）^{［1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18］}、主动脉壁间血肿（1例）。本例是GPA并发主动脉壁间血肿。主动脉壁间血肿是指无内膜撕裂口的主动脉夹层，壁间血肿与主动脉腔无血液交通，可发展为主动脉夹层或血肿自行吸收，危险性和病死率较高。主动脉壁间血肿需与主动脉夹层鉴别，胸部CT示主动脉壁间血肿和主动脉夹层的主动脉壁均呈新月形或环形高密度增厚，但内膜撕裂口的有无以及壁间血肿与真腔有无交通是鉴别两者的主要依据^［19］，增强CT未见造影剂进入壁间即可确诊主动脉壁间血肿。本例患者增强CT未见造影剂进入壁间，主动脉腔内未见内膜片影，因此诊断为主动脉壁间血肿。结合患者原发病为GPA，从一元论的角度出发，考虑患者主动脉壁间血肿为GPA引起的主动脉受累，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后壁间血肿吸收亦支持诊断。GPA引起主动脉病变的机制尚不明确，可能与ANCA介导的坏死性肉芽肿性炎症累及血管壁的滋养血管有关。19例患者中，10例有主动脉活检结果，病理均提示血管壁或血管周围组织呈坏死性、肉芽肿性炎症和/或小血管炎^{［2，4，8，10，13, 14, 15, 16, 17, 18］}。

19例患者均接受了免疫抑制治疗。18例提供了详细的免疫抑制治疗方案，其中18例均接受了糖皮质激素治疗，14例接受了环磷酰胺治疗。19例患者中，9例接受了开放手术或血管内介入治疗，2例患者出现主动脉瘤/夹层破裂^［8，14］。1例患者因夹层破裂死亡^［14］，18例患者均好转。本例患者经大剂量糖皮质激素和环磷酰胺治疗，主动脉壁间血肿吸收，同时皮下和肺部结节、周围神经病变、肾脏病变亦好转，与文献报道的治疗反应相一致。但主动脉壁间血肿有发展为主动脉夹层的风险，治疗过程中需注意监测胸部CT的变化，警惕主动脉夹层及破裂出血，必要时行手术治疗。

主动脉受累是GPA的罕见表现，GPA主动脉受累可表现为主动脉周围炎、主动脉壁增厚、壁间血肿、夹层、动脉瘤，多数患者在糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后好转，部分患者需要手术治疗，少数患者可发生主动脉破裂和死亡，临床上需引起重视。

声明：本研究已获得中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会批准及患者本人的知情同意。