原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）是一种以克隆性血小板生成、血栓形成和出血倾向为特点的慢性骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）。门静脉高压是ET的严重并发症，可能对预后造成不良影响。我们报道一例因门静脉高压造成消化道出血和肠穿孔的ET患者，采用手术和内镜治疗后病情稳定，以期为伴有门静脉高压的MPN患者诊疗提供参考。
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患者女，39岁，以腹胀5年余，黑便1个月余，呕血6 d，腹痛3 d于2015年2月17日收入北京协和医院消化科。2010年因腹胀在当地医院行超声：门静脉血栓形成、肝弥漫性病变、脾大和腹水。腹部增强CT：肠系膜上静脉主干血栓形成；食管胃底静脉曲张，多发侧支循环开放；肝弥漫性病变，肝内胆管扩张，胆管壁弥漫性增厚；脾大伴脾梗死；腹水。胃镜检查：食管静脉曲张（程度不详）。予利尿等处理后腹胀减轻。3个月前患者食用燕麦后出现成形黑便，1~2次/d，50~150 ml/次，外院查粪便OB（+）。6 d前呕鲜血，总量500~1000 ml。我院急诊查血常规：白细胞（WBC）12.65×109/L，血红蛋白（Hb）68 g/L，血小板（PLT）397×1012/L；凝血酶原时间（PT）>70 s，国际标准化比值（INR）>6.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）120.6 s。予禁食，补液，静脉泵入奥美拉唑及生长抑素，输注红细胞、血浆、凝血酶原复合物后呕血停止。胃镜示：重度食管静脉曲张（图1）。3 d前出现腹胀、腹痛，停止排气排便，予灌肠治疗后好转。腹腔血管超声：腹腔干及肝动脉内径增宽，血流速度增快，门静脉未见血流信号；肠系膜上动脉未见明显异常；肠系膜上静脉、肠系膜下动静脉显示不满意。以“门静脉高压、消化道出血”收入院。
入院后追问病史。患者于2009年发现血小板升高，最高765×109/L。外院行骨髓穿刺检查并排除反应性血小板增多后诊断为原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET），未行基因检测，予口服华法林治疗，监测INR 1.4~2.2。入院查体：体温38 ℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SpO2）100%。贫血貌，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无特殊异常。左中腹压痛明显，反跳痛阳性。肝肋下未及，脾下缘位于肋下10 cm，脾右缘位于中线左侧6 cm。麦氏点无压痛，Murphy征阴性。肠鸣音活跃，4 次/min，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
入院后检查：血WBC 15.7×109/L，中性87%，淋巴7%，Hb 82 g/L，PLT 391×109/L。ALB 29 g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）正常，碱性磷酸酶（ALP）166 U/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）72 U/L；降钙素原（PCT）2~10 μg/L；PT 14.4 s，APTT 37.9 s，INR 1.31；粪便OB（+）。腹部CT及MRI示肝脏弥漫性病变、脾大、腹水（图2、3）。立位腹平片可见左侧近中线处小肠扩张，未见明显液平，符合小肠不全梗阻表现（图4）。
患者青年女性，以不明原因门静脉高压起病，后出现黑便、呕血。影像学提示门静脉和肠系膜上静脉血栓形成、脾大和腹水。胃镜提示重度食管静脉曲张，考虑门静脉高压继发食管静脉曲张破裂出血。
门静脉高压的病因可分为肝前性、肝性和肝后性，其中肝性门静脉高压最常见，多由肝硬化导致。本例患者平时肝功基本正常，与门静脉高压程度不平行，难以用肝病解释门静脉高压。肝后性门静脉高压常见于布加综合征、右心衰和缩窄性心包炎，但患者无相应临床线索，可能性小。ET可伴有血栓事件，包括腹腔静脉及下肢深静脉等，故门静脉高压最可能是继发于ET导致的门静脉血栓形成，属于肝前性门静脉高压。由于脾大、脾亢造成血小板计数下降，该患者的血小板计数仅轻度升高，低于典型ET，一定程度上掩盖了原发病的严重程度。患者2009年诊断ET时尚未行基因检测，应予完善。
消化道出血后出现不全肠梗阻，可能的原因包括：（1）消化道大出血引起肠道灌注不足；（2）应用生长抑素导致麻痹性肠梗阻；（3）缺血性肠病。目前存在发热和WBC升高，有腹膜刺激征，应鉴别自发性和继发性腹膜炎。目前影像检查未发现消化道穿孔或其他急腹症，继发性腹膜炎证据不足。故先予头孢他啶2 g、3次/d经验性抗感染治疗，监测体温及血象变化。待患者情况改善后，择期处理食管静脉曲张。
腹水外观黄色浑浊，细胞总数2 552×106/L，白细胞总数1 524×106/L，单核63%，多核37%，黎氏试验阳性，比重1.015。腹水生化：TP 16 g/L，ALB 7 g/L，ADA 5.2 U/L，LDH 95 U/ml。腹水细菌、真菌涂片及培养（-）。抗感染治疗3 d后患者恢复排便，但发热无好转，加用万古霉素1 g、每12小时一次。患者WBC仍升高、体温不降。
入院第17天患者下地活动后突发腹部剧痛，从左上腹扩大为全腹，查体腹部膨隆、全腹压痛，脐周为著，下腹部反跳痛，肠鸣音消失。CT：大网膜前方游离气体，横结肠肠壁水肿。手术探查发现小肠穿孔，行小肠部分切除吻合术。病理结果：小肠壁显急性及慢性炎症、溃疡形成，黏膜下层水肿，局部肠壁出血坏死伴穿孔，浆膜面及肠周脂肪组织中可见炎性渗出物，肠系膜血管内血栓形成伴机化，符合缺血性肠病。术后恢复顺利。
患者病情突然变化，考虑ET继发的肠系膜血管血栓所致肠缺血，消化道出血后肠道血流灌注进一步减少，导致肠穿孔。因碘对比剂过敏，患者不能进行CTA检查，血管超声因肠气影响，故术前未能充分评估肠道血管。患者以不全肠梗阻为首发表现，结合术中所见和病理，考虑穿孔周围形成包裹，故仅有局部腹膜炎体征，未出现腹腔游离气体。下床活动后发生游离穿孔，从而出现典型的肠穿孔表现。患者血栓风险高，围手术期应密切监测，必要时抗血栓并加强抗感染治疗。
术后患者体温波动于38~39 ℃之间，WBC升高，中性>85%。调整抗生素为亚胺培南后体温高峰波动于38.0~38.5 ℃。行腹腔穿刺引流，腹水培养为白色念珠菌，停用亚胺培南，换用氟康唑治疗1周，体温高峰渐降至37.5~38.0 ℃。期间患者伤口液化，予以开放引流、皮肤对合等处理后逐渐愈合。但发热未好转。查CMV-DNA、EBV-DNA及PCT均（-），腹部CT未见局部脓肿，超声未见新发血栓。继续对症支持后炎症指标逐渐下降，体温降至正常，伤口愈合良好，腹腔积液减少。4月24日出院，择期处理食管静脉曲张。
2015年10月20日北京协和医院检查：ALB 35 g/L，GGT 57 U/L，ALP 219 U/L，AST 41 U/L；WBC 6.28×109/L，Hb 124 g/L，RBC 4.66×1012/L，PLT 311×109/L。骨髓活检：造血组织增多，脂肪组织减少，粒系比例降低，红系比例增多，巨核细胞可见。基因检测：Jak2V617F突变阳性。
血液科：患者ET诊断明确，目前无骨髓纤维化证据。当前血小板水平正常考虑系脾亢所致。因血栓形成造成门静脉高压，食管胃底静脉曲张和上消化道出血，再出血风险高，脾切除是一个治疗选择，但脾切除术后血小板将明显升高，必要时应予羟基脲控制血小板数量；同时注意预防术后出血，若术前PT、APTT明显延长，可适当输注新鲜冰冻血浆。
消化科：患者目前门静脉高压，重度食管胃底静脉曲张明确，消化道出血风险很高。外科手术创伤相对较大，且脾切除后血小板计数将明显增高，血栓风险高，建议优先选择消化内镜治疗。
基本外科：患者既往有ET病史，脾切除后血小板水平很可能上升。此外，患者有易栓倾向，术后可能再发门静脉血栓。由于食管曲张静脉位置较高，手术难以离断全部血管，术后仍有静脉曲张破裂风险。综合而言，手术并发症风险大，当前状况不适合外科治疗。
2016年4月5日行食管静脉曲张套扎治疗。术后恢复顺利，停用华法林。监测PLT逐渐升至510×109/L，开始羟基脲治疗，未再发生消化道出血。2020年12月1日消化科随诊，血WBC 8.40×109/L，Hb 140 g/L，PLT 393×109/L；ALT 27 U/L，Alb 39 g/L；PT 16.0 s，INR 1.42，APTT 33.9 s；门静脉及腹部超声基本同前。次日行胃镜：食管静脉曲张套扎治疗后，未见新曲张静脉；贲门处可见新生血管，再次予硬化剂和组织胶局部注射（图5）。
ET是MPN的一个亚类，约60%的患者存在获得性JAK2突变，约30%患者出现CALR或MPL等突变［1］。临床特点包括血小板增多、脾大、出血和血栓倾向等。无心脑血管事件危险因素的年轻患者若在不常见部位出现血栓，需要警惕MPN。MPN患者中有7%~18%会出现门静脉高压，门静脉高压、食管静脉曲张破裂出血是MPN患者预后不良的重要原因之一［2］。MPN导致门静脉高压的机制有：（1）髓外造血导致脾脏增大，增加门静脉血流；（2）肝脏出现髓外造血，肝血窦结构改变，增加了肝内血流的阻力；（3）门静脉血栓形成。根据ET血栓国际预后积分系统［3］，本例患者Jak2V617F突变阳性，既往有血栓病史，血栓危险度分组应为高危，需警惕血栓事件的出现。按照我国相关共识［4］，应给予降血小板、抗凝及阿司匹林抗血栓治疗。但由于该患者出现食管静脉曲张破裂，抗凝和抗血栓治疗的时机需谨慎把握。应综合考虑病情，选择个体化的治疗控制门静脉高压。本病例的门静脉血栓是门静脉高压的主要原因，在消化道大出血后出现不全肠梗阻和腹腔感染，保守治疗好转后却突发肠穿孔，病情复杂，处理棘手。
合并门静脉高压MPN的最佳治疗方案尚无共识。一项研究发现，MPN患者因门静脉血栓和门静脉高压接受脾切除后，出血和血栓事件发生率、死亡率、继发骨髓纤维化或急性白血病的风险与保守治疗组并无差异，手术组需增加药量控制术后血小板升高［5］。因此，ET患者进行脾切除需严格把握适应证，避免术后出现难以控制的血小板升高及血栓事件。门静脉断流是控制MPN患者门静脉高压和食管静脉曲张的选择之一，但在MPN患者中其有效性和安全性研究较少。本例最终采用内镜下治疗食管胃底静脉曲张，效果良好，长期随访至今病情较为稳定。
所有作者均声明不存在利益冲突
