1955年，Good和Varco^［1］首次发现胸腺瘤和低丙种球蛋白血症之间的关系，将其定义为原发性免疫缺陷合并胸腺瘤，命名为Good综合征。典型的临床特征是胸腺瘤，低丙种球蛋白血症，外周血低或缺少B细胞，CD4⁺T淋巴细胞减少，CD4⁺/CD8⁺T淋巴细胞倒置，T细胞有丝分裂原增殖反应减少。Good综合征的临床表现多样，可出现胸腺瘤的典型临床表现如咳嗽、胸痛、声音嘶哑，以及免疫缺陷引起的反复感染，副肿瘤综合征等。最常见的临床表现是反复感染，其次是慢性腹泻。现将厦门大学附属第一医院诊断2例Good综合征报道如下。

患者1 患者男性，43岁，以“腹泻8月余”为主诉于2020年11月入院。患者腹泻4~5次/d，水样便，无黏液脓血，无黑便、血便，无里急后重。既往12年前就诊外院体检发现纵隔占位，手术切除证实为胸腺瘤AB型。此后多次因“肺部感染”就诊外院治疗。入院后体格检查：消瘦，BMI为14.68 kg/m²，全身浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及散在湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾无肿大，肠鸣音活跃。

辅助检查：粪便常规、细菌培养和寄生虫检测均阴性。人类免疫缺陷病毒（HIV）、单纯疱疹病毒（HSV）、弓形虫抗体、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、风疹病毒、结核杆菌斑点试验（T-SPOT）检测均阴性。生化提示白蛋白及球蛋白降低，免疫球蛋白G、A、M降低，T淋巴细胞计数降低，B淋巴细胞计数降低，CD4⁺/CD8⁺T淋巴细胞比值倒置（表1）。免疫全套ANA、ENA多肽抗体谱阴性，胸部CT：双肺多发炎症。胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。肠镜：回肠末端多发溃疡，结肠炎症（图1）。肠镜病理：回肠末端黏膜慢性活动性炎症伴溃疡坏死及肉芽组织形成，中性粒细胞及淋巴细胞浸润，固有层仅见少量浆细胞浸润（图2）。

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表1

2例Good综合征患者的实验室检查

表1

2例Good综合征患者的实验室检查

患者	IgG	IgA	IgM	CD4+/CD8+T淋巴细胞比率	外周血B淋巴细胞
1	1.09 g/L，降低	<0.256 g/L，降低	<0.169 g/L，降低	0.5（倒置）	<1%
2	1.71 g/L，降低	<0.263 g/L，降低	<0.168 g/L，降低	0.2（倒置）	<1%

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图1

患者1肠镜检查 回肠末端可见多发溃疡

图2

患者1肠镜病理 回肠末端黏膜慢性活动性炎伴溃疡坏死及肉芽组织形成，中性粒细胞及淋巴细胞浸润，固有层仅见少量浆细胞浸润 HE染色×200

图3

患者2肠镜检查 结直肠可见多发溃疡

图4

患者2肠镜病理 病理示黏膜慢性炎症，伴炎性肉芽组织形成，未见明确浆细胞 HE染色×200

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图1

患者1肠镜检查 回肠末端可见多发溃疡

图2

患者1肠镜病理 回肠末端黏膜慢性活动性炎伴溃疡坏死及肉芽组织形成，中性粒细胞及淋巴细胞浸润，固有层仅见少量浆细胞浸润 HE染色×200

图3

患者2肠镜检查 结直肠可见多发溃疡

图4

患者2肠镜病理 病理示黏膜慢性炎症，伴炎性肉芽组织形成，未见明确浆细胞 HE染色×200

治疗上给予抗感染、静脉营养支持、调整肠道菌群等治疗，患者咳嗽、咳痰症状较前改善，但仍有反复腹泻。患者既往胸腺瘤及反复肺部感染病史，辅助检查提示免疫球蛋白降低，最终考虑Good综合征。在给予静脉注射丙种球蛋白后（10 g/d，3 d），腹泻症状较前改善，解黄色成形大便2 次/d。

随访情况：出院后建议患者定期返院行静脉注射免疫球蛋白治疗，维持IgG谷值。因经济原因，患者未返回我院及就诊当地医院治疗。此后，规律电话随访，患者在出院后6个月后因“肺部感染”死亡。

患者2 患者女性，52岁，以“反复腹泻4年，加重2年”为主诉于2017年9月入院。腹泻7~8次/d，水样便，无黏液脓血，无黑便、血便，无里急后重。既往6年余前因体检发现“纵隔占位”就诊我院手术治疗，术后病理证实为胸腺瘤AB型。此后，多次因“肺部感染”及“肛周感染”就诊我院，予抗感染治疗后好转。入院后体格检查：营养一般，BMI为18.7 kg/m²，双肺可闻及散在湿啰音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。肠鸣音活跃。

辅助检查：粪便常规、细菌培养及寄生虫检查阴性。HIV、HSV、弓形虫抗体、CMV、EBV、风疹病毒、T-SPOT检测均为阴性。生化示球蛋白低，血清免疫球蛋白G、A、M减少，B淋巴细胞减少，CD4⁺/CD8⁺T淋巴细胞比值倒置（表1）。痰培养：未培养出细菌；免疫全套ANA、ENA多肽抗体谱阴性；胸部CT：右下肺炎症。胃镜：慢性非萎缩性胃炎，肠镜：结直肠多发溃疡（图3），病理示黏膜慢性炎症，伴炎性肉芽组织形成，未见明确浆细胞（图4）。结合患者既往胸腺瘤手术病史，反复感染表现，免疫球蛋白G、A、M降低，B淋巴细胞计数降低，CD4⁺/CD8⁺T淋巴细胞倒置，最终诊断Good综合征，在给予静脉注射免疫球蛋白（10 g/d，3 d）后，患者腹泻症状较前改善，解黄色成形便1 次/d。

随访情况：患者出院后每月定期返回我院行静脉注射免疫球蛋白治疗（10 g/d，3 d），复查IgG均大于5 g/L，未再出现肺部感染、腹泻等临床症状。于2019年2月最后一次就诊我院行静脉注射免疫球蛋白治疗，复查IgG：6.8 g/L。此后，患者规律就诊当地医院行静脉注射免疫球蛋白治疗，电话随访，患者目前一般情况良好，解黄色成形大便1 次/d。

Good综合征在1955年首次报道，在全世界范围内都有分布，约1/2的病例（47%）在欧洲，最常见的年龄是在40~70岁之间，儿童罕见^［2］。在中国也有少量报道此病，其平均年龄在55.2岁，女性发病率多于男性，最常见的表现是感染，其次是腹泻^［3］。其诊断主要依据临床诊断：（1）胸腺瘤病史；（2）免疫缺陷引起的反复感染：呼吸道、胃肠道、泌尿道等；（3）副肿瘤综合征：重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血、多发性肌炎、系统性红斑狼疮等；（4）实验室检查：低丙种球蛋白血症、外周血T淋巴细胞减少、B淋巴细胞减少或缺失、CD4⁺/CD8⁺T淋巴细胞比率倒置。

目前，Good综合征的发病机制仍未明确，基于已报道的病例和实验室研究，提出了几种可能：（1）胸腺瘤患者的T淋巴细胞异常成熟和功能受损^{［4, 5］}；（2）胸腺瘤患者的骨髓基质细胞产生一种类似干扰素的细胞因子，阻碍前体B细胞的分化和生长^［5］；（3）胸腺瘤患者的CD8⁺T淋巴细胞直接抑制前体B细胞的生长和分化^［6］；（4）可能与BAFF-R及TACI的基因突变有关^{［7, 8］}。

大约1/2的Good综合征患者出现腹泻症状，Joven等^［9］报道了部分患者可发现病原体感染的证据，常见的有空肠弯曲杆菌、贾第鞭毛虫、巨细胞病毒等。然而，病原体感染有可能是机会性感染的表现，也有可能是非致病性因素。其次，虽然Good综合征患者表现为免疫缺陷，但腹泻的病因可能有自身免疫的因素参与。部分文献报道了腹泻与肠道黏膜绒毛萎缩存在相关联系^{［10, 11］}，由于绒毛萎缩，肠道对营养物质吸收障碍，最终也可导致腹泻。Liu和Cowlishaw^［12］，Kirk和Freedman^［13］报道了Good综合征患者的结肠镜检查发现肠道溃疡性病变，病理提示慢性炎症细胞浸润伴肉芽组织形成，且这类患者对类固醇治疗有反应，通过短期内的激素治疗，腹泻症状较前改善。Good综合征患者还常伴有自身免疫并发症，常见的有纯红细胞再生障碍、重症肌无力，超过50%的患者还可检测到自身抗体，最常见的是抗核抗体^［2］，从某种方面上也证实了自身免疫性反应可能在这类疾病中也起了一定作用。临床上鉴别这类患者腹泻原因较为重要。这类患者本身存在免疫缺陷，同时容易合并感染，因此使用激素及其他免疫抑制剂必须慎重，否则容易加重病情；反之如果患者有自身免疫相关疾病的临床表现和实验室检查证据，且有疾病活动表现，使用激素就有可能控制患者病情。本文报道的病例1，抗感染治疗及免疫球蛋白替代治疗后腹泻症状有所改善，提示感染可能是其腹泻的原因之一，常见病原体检查阴性可能和检测的阳性率较低有关；病例2未用抗生素和激素，予免疫球蛋白替代治疗后腹泻症状也有明显改善，结合患者自身抗体检查阴性，无自身免疫性疾病的其他临床证据，考虑和患者长期免疫球蛋白缺乏，肠道黏膜绒毛萎缩致吸收障碍可能有关。

Good综合征的治疗目前多主张手术切除胸腺瘤。手术切除对部分副肿瘤综合征如重症肌无力、纯红细胞再生障碍有一定的疗效^［14］。但对于免疫缺陷，切除胸腺瘤无法改善，目前多采用静脉注射免疫球蛋白来改善患者的免疫缺陷状态。通过维持患者血清免疫球蛋白G的谷值不低于5 g/L，可减少患者感染概率、抗生素使用率、病死率^［15］。本文报道的病例1患者由于经济因素，出院后未使用免疫球蛋白，短期内因“肺部感染”死亡，病例2患者通过定期注射免疫球蛋白，监测免疫球蛋白G，后续随访一般情况良好，且未再出现反复感染及腹泻症状。Good综合征预后不佳，5年生存率70%，10年生存率33%^［2］。静脉注射免疫球蛋白作为替代治疗的一种手段，也许只能起到短期控制病情的效果，长期疗效并不满意。其次，患者并存的基础疾病，感染的病原体种类，静脉注射免疫球蛋白的量，维持治疗时间的长短都与生存期的长短有一定关系。

胸腺瘤的患者中，6%~11%伴有低丙种球蛋白血症。在表现低丙种球蛋白血症的成人患者中，3%至6%患有胸腺瘤^［16］。因此，即使患者有胸腺瘤的病史或出现低丙种球蛋白血症的表现，确诊Good综合征往往在数年之后。对于临床医师来说，慢性腹泻的患者，若同时伴有以下一种或多种表现，应该考虑Good综合征的可能：（1）胸腺瘤病史或胸部CT提示纵隔占位；（2）免疫缺陷的临床表现：反复感染或机会性感染；（3）副肿瘤综合征；（4）实验室检查：如血清球蛋白、免疫球蛋白降低、T、B淋巴细胞亚群改变等。对于临床上高度怀疑Good综合征的患者，若无免疫缺陷的表现，实验室检查也无明显异常，则应该定期随访，因为免疫缺陷与临床症状及胸腺瘤发展存在时间间隔。早期预防患者因免疫缺陷导致的各种机会性感染，对改善患者的预后有较大意义。除此之外，对于怀疑Good综合征的患者，完善结肠镜检查以及组织学也是必要的，本文报道的病例2患者结肠镜病理提示无浆细胞，病例1患者结肠镜病理只见到少量浆细胞，这提示了应该考虑免疫缺陷病的可能性。Malesza等^［17］也报道了普通变异性免疫缺陷病患者的结肠镜检查中最常见的组织学表现为淋巴细胞浸润、绒毛钝化、固有层浆细胞完全缺乏。Khan等^［18］也报道了X连锁无丙种球蛋白血症患者的肠切除标本组织学中缺乏浆细胞和成熟的B细胞。然而，组织学上无或只可见少量浆细胞不是免疫缺陷病特异性的病理特征，Kuijpers和Lutter^［19］也报道了部分免疫缺陷病患者的胃肠道表现与炎症性肠病类似，结肠镜活检常见的组织学病理为肉芽肿形成和透璧性炎性浸润。

综上，Good综合征是一种原发性免疫缺陷合并低丙种球蛋白血症，大约一半的Good综合征患者出现腹泻症状。慢性腹泻的患者，如有合并胸腺瘤病史，伴或不伴有免疫缺陷，都要警惕Good综合征的可能性。早期诊断、定期监测免疫功能及预防免疫缺陷引起感染能够一定程度地延缓病情进展和改善感染状况。目前主张的Good综合征治疗包括手术切除胸腺瘤、针对不同病原体的抗感染治疗、静脉注射免疫球蛋白、处理并发症等，但总体有效率不高，预后不良，需要进一步深入研究该病发病机制，寻找更为有效的治疗方式。