常见症状有乏力、嗜睡、注意力不集中、头痛、头晕、耳鸣。其他可见易怒/抑郁、脱发、头发或皮肤干燥、匙状甲、口角炎、运动耐量下降和不宁腿综合征。有些患者可能表现为异食癖，多见于女性和儿童，原因尚不清楚。体征可见面色苍白、舌乳头减少、唇裂、口角开裂^［3，17］。但这些症状和体征是非特异性的。Blank等^［18］研究显示，35%有缺铁症状的患者在首次就诊时被误诊为抑郁症、焦虑症、倦怠或慢性疲劳等。因此，怀疑IDA时需进行实验室检查以进一步明确诊断。

1.血常规：Hb水平是诊断贫血的标准，但是对铁状态的诊断缺乏特异性和敏感性，须与其他铁代谢指标结合进行诊断。不过，一旦确诊IDA，跟踪治疗反应中的Hb浓度则是一个很好的衡量指标。IDA显示小细胞低色素性贫血，平均红细胞体积（MCV）<80 fl，平均血红蛋白量（MCH）<27 pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）<32%^［6］，但与血清铁等铁代谢指标相比，这些变化相对较晚，MCV在非缺铁状态下（如地中海贫血或炎症性贫血）也可能降低^［17］。

2.骨髓铁染色：是评估铁含量的金标准。骨髓穿刺因其侵袭性不常规用于ID/IDA诊断，但对复杂病例的诊断仍有价值。

3.转铁蛋白饱和度（TSAT）：是反映体内储存铁能否有效利用的指标，TSAT<20%提示ID。TSAT是根据铁和总铁结合能力（TIBC）计算的，其水平受这些值变化的影响，也受患者炎症和营养状态的影响，导致诊断ID/IDA的可靠性降低，且日内变化较大^［5］。

4.血清铁：日内变化较大，受外部因素影响也大，其水平随感染、炎症和恶性肿瘤而降低，随肝脏疾病而升高^［19］。因此，单独血清铁不能评价机体内铁水平，必须结合其他指标进行分析。

5.血清铁蛋白（SF）：是IDA诊断的主要指标，反映体内铁储存状态。SF<30 μg/L诊断ID的敏感度和特异度分别为92%和98%^［15］。SF是一种急性期反应蛋白，在慢性炎症、感染、恶性肿瘤或肝病情况下可能升高，需同时测定C反应蛋白（CRP）以排除炎症，结合SF浓度和CRP的测定是目前用于评估铁储备的一种简单、可靠的筛查方式。SF在肥胖人群中也会升高^［3］。

6.TIBC：用以检测外周血中转铁蛋白（TRF）含量，不饱和铁和血清铁的总和代表TIBC，ID/IDA时TRF上升^［6］。

7.网织红细胞：是反映骨髓造血功能及判断贫血疗效的重要指标，网织红细胞增多常见于IDA。

8.可溶性（血清）转铁蛋白受体水平（sTfR）：是反映有核红细胞铁元素需求的指标，虽不受炎症的影响，但缺乏特异性，检测方法尚未正式标准化^［6］。

9.网织红细胞血红蛋白含量（CHr）：直接反映Hb合成的最新状态，是ID的早期诊断指标。在欧美已被公认为诊断ID的标志物，CHr<29 pg可准确评估ID，受炎症的影响小于SF和TSAT^［19］。对于CHr敏感度和特异度的最佳参考值，目前尚未形成共识。CHr也有一定局限性，网织红细胞寿命仅1 d左右，检测到的CHr仅能反映很短时间内可利用铁的状态^［5］。

10.铁调素：是调控铁浓度的重要激素，铁摄入增加、炎症、感染均可刺激其产生。受检测方法的限制不能广泛开展，阈值也需要标准化^［6］。慢性肾脏病（CKD）患者铁调素水平通常高于一般人群，可作为评估CKD患者铁状态和铁反应性的生物标志物^［20］。

1.妊娠期：越来越多的国家不建议以一刀切的标准来定义妊娠期贫血，而是更推荐以时间依赖性的Hb水平进行定义。WHO^［21］和美国妇产科学会（ACOG）^［22］对贫血的诊断标准为妊娠早期和晚期Hb<110 g/L，妊娠中期Hb<105 g/L。《英国妊娠期缺铁管理指南》建议，妊娠期血清铁蛋白<30 μg/L提示ID，但高于该水平也不能除外ID的可能性，其他铁代谢标志物不推荐用于孕期筛查^［23］。

2.CKD：CKD患者ID的诊断标准尚未确立。《中国肾性贫血诊治临床实践指南》建议，非透析患者或腹膜透析患者SF≤100 μg/L且TSAT≤20%为绝对ID，SF>100~500 μg/L且TSAT≤20%为功能性ID；血液透析患者SF≤200 μg/L且TSAT≤20%为绝对ID^［5］。

3.肿瘤：中国临床肿瘤学会（CSCO）指南建议，肿瘤患者Hb≤110 g/L或低于基线值≥20 g/L时需启动贫血评估^［24］。很多情况下，患者Hb基线值比较高，易于掩盖贫血，故对近期检查Hb下降值≥20 g/L者需要关注。一般而言，SF水平越低则存在IDA的可能性越高，但在癌症情况下应注意慢性炎症状态可使SF水平出现假性升高。在非空腹情况下接受铁指标检测，也可能出现假性升高。

4.炎症性肠病（IBD）：欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）共识建议定期筛查IBD患者的血细胞计数、SF和TSAT^［25］。ID/IDA诊断取决于炎症程度，对于无临床、内镜或生化证据的活动性IBD患者，其诊断标准为血清SF<30 μg/L，但存在炎症的情况下，SF达到100 g/L仍可能缺铁。

5.心力衰竭：心力衰竭时SF水平会升高，因此ID的定义与一般人群不同。中国专家共识的定义为：SF<100 μg/L时称为绝对ID，SF介于100~300 μg/L且TSAT<20%时称为功能性ID^［26］。

6.围手术期：我国普通外科专家共识^［27］和妇科围手术期专家共识^［16］建议，Hb低于正常值时应进行铁相关指标检查。在非炎症状态下，血清SF<30 μg/L提示绝对ID；SF为30~100 μg/L、TSAT<20%伴或不伴CRP>5 mg/L时，可诊断为慢性炎症性贫血伴ID。

所有IDA患者和绝大部分ID但无贫血的患者，无论有无相应症状，均应立即接受治疗。有症状的ID患者，即使未出现贫血，也建议开始补铁治疗，特别是患有基础疾病或可能导致不良结局的关键时期（如心力衰竭、肿瘤、妊娠、术前等）更应积极干预，同时尽可能消除病因。对于无症状的ID患者，也应给予干预措施以预防铁储备进一步下降。

ID/IDA的治疗目标是补充铁储备，使Hb和SF恢复正常水平。各指南/共识对特殊人群治疗目标提出了建议：中国专家共识建议孕妇铁剂补充量的计算应以怀孕前体重为准，目标Hb达110 g/L即可^［28］。中国指南建议肾性贫血治疗的Hb靶目标为Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L^［5］。CSCO指南^［24］和ECCO共识^［25］均建议，IBD患者补铁治疗后4周内Hb至少增加20 g/L是可接受的反应速度，可继续给药直至ID/IDA恢复。中国专家共识提出，心力衰竭合并ID患者的铁需求量中位水平为1 000 mg，可作为补铁的大致目标^［26］。

ID/IDA的治疗包括口服铁剂、静脉铁剂和输血。ID/IDA严重程度、Hb下降速度、基础疾病对铁的耐受及需求量、年龄、性别、经济因素、患者偏好等都是临床做出决策前需综合考虑的问题。

1.口服铁剂：原则上ID/IDA患者都可以尝试应用，但不适用于活动性IBD、不耐受者及正在服用促红细胞生成素者^［29］。目前市面可及口服铁剂品种较多，但临床效果均不稳定，个体差异较大，约10%~40%的口服铁剂者出现胃肠道不良反应，包括腹泻或便秘，不能完全坚持规定疗程，纠正贫血及补充铁储备需时较长（3~6个月）^［30］。为克服胃肠反应及增加生物利用度，目前已有新型铁剂如麦芽酚铁剂、纳米铁剂进入临床试验，期待早日上市。研究表明，患者对小剂量口服铁剂的耐受性更好（每天开始逐渐增加剂量）。小剂量口服铁剂可使铁吸收量最大化，疗效却并未下降，胃肠道反应减少，从而提高耐受性和依从性^{［31, 32］}。合用维生素C也有助于口服铁剂吸收。指南建议每月检查血常规和铁含量，一旦Hb正常，继续口服铁3个月以补足铁储备^［29］。

2.静脉铁剂：相较于口服铁剂，静脉铁剂能快速补充铁，治疗时间短，不良反应少，无胃肠道负担，患者依从性更好。

（1）静脉铁剂发展史：①1932年上市第一代注射铁剂，因释放大量游离铁引起重度毒性反应，现已停用。②1991年第二代铁剂低分子右旋糖酐铁上市，免疫原性较之前产品降低，通过复杂碳水化合物包裹铁，更紧密结合铁，发生不良事件风险明显低于第一代铁剂^［33］。蔗糖铁是目前常用的二代静脉铁剂，由碳水化合物外壳包裹氢氧化铁核心形成的球形微粒，分子稳定性较差，铁结合不够紧密导致不稳定铁释放较多^［34］。受此限制，蔗糖铁单次仅可输注100~200 mg，再次输注至少隔日进行，导致部分患者无法坚持多次输注和完成足量补铁。③2007年开启第三代注射铁剂时代。第三代静脉铁剂包括异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁等，改进了碳水化合物及其复合物与铁结合的结构，稳定性更高，在巨噬细胞摄取前不会将大量不稳定的非转铁蛋白结合铁（NTBI）/游离铁释放到血液中，减轻由于NTBI/游离铁导致的不良反应，进而可在短时间内给予更高剂量^［33］。研究表明，相比蔗糖铁多次给药，第三代静脉铁剂一次性给药1 000 mg在2周内可快速提升Hb（P<0.000 1），改善SF和TSAT也显著优于蔗糖铁1 000 mg分多次给药^［35］。安全性较蔗糖铁得到很大提升^［36］。目前两药均已在我国获批。

（2）静脉铁剂适应证：①口服铁剂不耐受，如老年人、妊娠中晚期伴胃肠道症状、IBD等胃肠道疾病者。②口服铁剂疗效差，口服治疗4周后Hb提升<10 g/L者，如持续性失血超过了口服铁剂补充能力、解剖或生理情况影响口服铁剂吸收、合并炎症或慢性疾病导致功能性缺铁、接受红细胞生成刺激剂治疗者。③临床需快速补铁，如中重度贫血、妊娠中晚期需快速纠正ID/IDA、手术预期失血量>500 ml或<6周内需行手术的ID患者。④患者意愿及生活质量需求，不愿忍受胃肠道反应，不接受耗时数月的治疗或不愿频繁就诊，更愿意通过1~2次就诊就补足贮存铁者^［6，28］。

（3）静脉铁剂剂量：传统使用Ganzoni公式计算铁需求量，但该公式易出现误差，且可能低估铁需求量^［23］。国内外指南/共识多支持使用简化的估算量表^{［25，28, 29］}（表2），即根据患者体重和Hb估计总铁需求量。研究证实，治疗后SF>400 μg/L能预防未来1~5年内缺铁的复发，因此建议这类患者补铁目标为SF超过400 μg/L。

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表2

静脉铁需求简化量表

表2

静脉铁需求简化量表

血红蛋白（g/L）	不同体重铁需求量（mg）
	体重50~70 kg	体重>70 kg
≥100	1 000	1 500
<100	1 500	2 000

（4）静脉铁剂的安全性及其管理：静脉铁剂的安全性一直备受临床关注^{［37, 38］}。静脉铁剂可能引起过敏反应，包括可能危及生命的全身性过敏反应，但实际上这些严重过敏反应极其罕见，其发生率被大大高估了。Meta分析显示，相比口服铁剂，静脉铁剂未导致严重不良事件风险增加，在超过10 000例接受静脉铁剂治疗的患者中，既无死亡也无全身性过敏反应发生^［39］。除严重过敏反应外，大多数静脉铁剂引起的直接反应是Fishbane反应或孤立的症状/体征。Fishbane反应为一种轻度急性不良反应，静脉铁剂治疗者中发生率约1/100，其发病机制尚不明确，可能由于未结合的不稳定铁与内皮细胞相互作用释放一氧化氮所致。临床特征为短暂面部潮红、肌痛（急性胸部和/或背部疼痛）伴关节痛，胸闷有时伴呼吸困难。该反应为自限性，在停止静脉铁剂输注后数分钟内消退，如缓慢重新输注，通常不会再次出现^{［30，40］}。孤立的症状/体征为非过敏性输注反应，可见荨麻疹、瘙痒、皮疹、轻度低血压/高血压、心动过速、恶心、头痛等^［41］。上述症状如在暂停输注或减慢输注后缓解，即可判定为轻微输液反应，一般不需中止静脉铁剂的继续使用^［28］。

对静脉铁剂输液反应的管理，关键在于减轻患者和医护人员的顾虑、减缓输注速度、识别是Fishbane反应症状、孤立的症状/体征还是过敏反应症状，并给予适当治疗，以消除紧张甚至误判为严重过敏反应而导致过度治疗。图1是在参照国际公认的输液反应管理流程^［41］基础上提出的简化流程图，以方便协助医护人员对急性输液反应进行规范化管理，供临床参考。

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图1

铁剂输注反应管理流程

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图1

铁剂输注反应管理流程

3.输血治疗：红细胞输注适用于急性或贫血症状严重影响到生理机能的IDA患者，国内输血指征是Hb<60 g/L（国外为Hb<80 g/L），老年和心脏功能差者可适当放宽至≤80 g/L^［6］。输血是临床常用、但也是过度使用的医疗行为之一，宜限制不必要的输血，减少不良反应、有效降低医疗成本。治疗症状性IDA时，有时可能需要有限输入浓缩红细胞，这种情况下输血后仍需补铁治疗^［37］。