患者男，53岁，主因发热伴关节痛、睾丸痛半年余、喘憋半个月，于2020年1月收入北京协和医院感染内科病房。半年前患者在制作羊肉串时扎破手指出血，5个月前出现发热，体温最高40 ℃，伴双腕、髋关节、腰部和睾丸疼痛就诊北京协和医院门诊，查布鲁菌血清凝集试验阳性，诊断布鲁菌病，予米诺环素100 mg、利福平300 mg，每天2次抗感染治疗，患者服药次日体温即下降至正常，关节及睾丸疼痛逐渐减轻，规律服用上述药物治疗3个月，期间无下肢浮肿、喘憋等不适症状，未行心脏彩超检查。半个月前患者无明显诱因出现活动后气短、喘憋，夜间不能平卧，端坐呼吸，咯血色泡沫样痰，无发热、少尿等，就诊于北京某医院，行心脏彩超提示主动脉瓣关闭不全（重度），肺动脉高压，气管镜检查未见异常，予青霉素抗感染、止血等治疗后喘憋无明显好转，后出现双下肢浮肿，活动耐量下降，平地走100米左右即出现气促喘憋，再次就诊北京协和医院，急诊查心脏彩超提示主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣赘生物可能（图1），为进一步治疗入院。既往高血压病史20余年，慢性肾功能不全史9年。入院体检：体温38 ℃，脉搏90次/min，呼吸21次/min，血压110/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肝颈静脉回流征阴性，双肺未及干湿啰音，心界无扩大，心率90次/min，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未及杂音，可扪及水冲脉，周围血管征阳性，双下肢轻度可凹性浮肿。

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图1

患者入院前5天经胸心脏彩超 提示主动脉瓣无冠瓣上见中强回声团块影，大小24 mm×12 mm（黑箭头），右冠瓣上见中强回声团块影，大小13 mm×5 mm（白箭头）图2 患者术前床旁胸片 提示左心增大，呈靴形心改变，双肺门多发渗出影

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图1

患者入院前5天经胸心脏彩超 提示主动脉瓣无冠瓣上见中强回声团块影，大小24 mm×12 mm（黑箭头），右冠瓣上见中强回声团块影，大小13 mm×5 mm（白箭头）图2 患者术前床旁胸片 提示左心增大，呈靴形心改变，双肺门多发渗出影

入院后查血常规：白细胞6.47×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.8%，血红蛋白109 g/L，血小板计数186×10⁹/L。肝肾功能：丙氨酸转氨酶（ALT）17 U/L，肌酐（Cr）94 μmol/L，白蛋白33 g/L，K 3.9 mmol/L；NT-proBNP 9 074 ng/L，cTnI 0.055 μg/L，CK 155 U/L。胸部CT示双侧胸腔积液。予利尿、纠正电解质失衡等对症治疗，患者诉喘憋较前改善，咯少量血性痰，夜间可间断平卧入睡，间断发热，最高体温38.1 ℃。入院次日中午突然出现喘憋加重，咯大量暗红色血性痰，不能平卧，心率增快，血压下降，血氧饱和度下降，复查床旁胸片提示左心增大，呈靴型心改变，双肺门多发渗出影（图2）。给予BIPAP呼吸机辅助呼吸，心电监护、多巴胺泵入升压及利尿等处理后患者血压心率逐渐好转。外周血培养需氧瓶87小时报警提示革兰阴性球杆菌。给予左氧氟沙星0.5 g、每天1次，头孢曲松2 g、每12小时1次，米诺环素0.1 g、每天2次，抗感染治疗，患者体温逐渐下降至正常，血培养鉴定为布鲁菌，确诊布鲁菌心内膜炎，抗感染治疗后体温正常，但监测ALT、Cr逐渐升高，查体发现肝脏较前增大，肋下3 cm，入院后7 d查 Cr 299 μmol/L，血钾6.0 mmol/L，ALT 1 895 U/L；凝血 PT 22.1 s，INR 1.99，APTT 28.0 s，TT 18.3 s，因急性肝衰竭、急性肾衰竭转入重症监护病房持续CRRT脱水、纠正电解质、改善肝肾功能，稳定血流动力学。入院后第11天于“全麻低温体外循环下行开胸探查+主动脉瓣人工机械瓣置换术+三尖瓣成形术+右房壁脓肿清除术+右心房重建术”，术中见主动脉瓣赘生物，予切除后送检，右心房壁可见大量脓液。术后组织病理回报：主动脉瓣退变的瓣膜组织，伴玻璃样变性及钙化，可见较多退变坏死物。组织培养（-）。患者术后次日间断出现房颤，胺碘酮治疗后仍未复律，给予120J电复律2次后恢复窦律，脱机拔管，继续头孢曲松2 g、12小时1次，米诺环素100 mg、12小时1次，抗感染治疗，疗程6周。患者体温及各项感染指标稳定，住院46 d后病情好转出院。出院1个月余随访出现腰椎关节不适，因其口服米诺环素及利福平胃肠道反应明显，回当地医院继续随诊。6个月后于北京佑安医院查血培养布鲁菌阳性，持续“蒙药”治疗中，患者一般状况良好。

布鲁菌病是一种可以引起多系统受累的人畜共患疾病，心内膜炎是其中较罕见的并发症，文献报道布鲁菌病心脏受累占1%~2%^［1］，但病死率极高，可占布鲁菌病死亡病例的80%^［2］。近年来在我国布鲁菌病的病例数呈现上升趋势，我国除西北、新疆、内蒙古等高发地区外，安徽、云南、广东一些南方地区也不断有病例报道，全国呈现多地散发特点，因此应引起各地临床医师的高度重视。

布鲁菌生长相对较缓，病变累及心脏者相对少见，文献报道心内膜炎占布鲁菌病的0.8%~5%^［3］，由于心脏表现不特异，相对隐匿，临床漏诊率高，很多患者发现时已出现严重瓣膜毁损，赘生物巨大，治疗难度大，病死率高。布鲁菌病的抗菌治疗方案应强调多药联合，常用的联合治疗方案包括多西环素联合利福平、复方磺胺及利福平、利福平及头孢曲松、链霉素及左氧氟沙星等，目前文献对于最佳治疗方案及疗程缺少明确推荐意见，一般6周~6个月不等。手术治疗是改善患者预后的重要手段，文献报道抗菌药物联合外科瓣膜置换手术可以明显降低布鲁菌心内膜炎的病死率（32.7%比6.7%，P<0.001）^［4］，目前对于手术干预的最佳时机尚无明确推荐意见，通常建议尽早进行。Keshtkar-Jahromi等^［4］提出，由于心脏瓣膜手术可以显著降低布鲁菌心内膜炎患者的病死率，应将布鲁菌列入考虑早期手术的病原体中，但目前尚缺少大规模临床研究评价药物治疗方案以及手术干预时机的选择。

本例患者半年前确诊布鲁菌病后进行了规律足疗程的联合抗感染治疗，但后期仍出现布鲁菌心内膜炎的合并症，考虑与患者存在基础心脏病（重度主动脉瓣关闭不全）及可能存在治疗药物耐药情况有关。Franco等^［5］就布鲁菌病的治疗失败及高复发率原因进行过分析，提出未予重视抗菌药物的耐药问题可能是其主要因素。我国的2017版布鲁菌病诊疗专家共识也提出耐药菌感染问题^［6］，辽宁省进行过关于急性布鲁菌病的31株羊布鲁菌分离株的药敏试验显示：对利福平、多西环素、喹诺酮类、头孢曲松等常用抗菌药物全部敏感^［7］，但对阿奇霉素、克拉霉素耐药，该研究由于样本量小、布鲁菌实验室操作安全级别要求高、体外药敏难以实现等原因，尚无法充分明确我国布鲁菌目前的耐药现状。

心脏查体及彩超也是一不容忽视的评估手段，经食道心脏超声（transesophageal echocardiography，TEE）在检测心脏赘生物方面优于经胸彩超（transthoracic echocardiography，TTE），尤其在对右心房室腔赘生物的诊断中，因为TTE对肺动脉瓣这一肺动脉根部结构的探查视窗很差^［8］。因此对于临床上遇到有牛羊等接触史，出现长期发热、关节痛、体重下降、活动后气短等症状，查体有心脏杂音、栓塞表现时需要警惕布鲁菌心内膜炎可能，应尽早完善心脏彩超、血培养及布鲁菌血凝集试验等检查，必要时行TEE检查。

总之，布鲁菌心内膜炎临床表现不特异，病情隐匿，容易漏诊，病死率高，目前我国布鲁菌感染流行病学呈现多地散发，分布越来越广，各地临床医师应提高对该病的认识，一经确诊应在充分抗感染药物治疗的基础上尽早接受手术治疗以改善预后。