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Ⅱ区屈肌腱修复一直是临床治疗的难题。近年来临床修复方法和康复方法取得了一定进展，但是不少临床医师尚未采用。笔者通过对本例患者的治疗，介绍这些前沿方法及其临床应用效果。
患者男，44岁，因锐器割伤左示、中、环指致左示、中指麻木，左中指屈曲受限5 h入院。体检：一般情况可，左示指远侧指横纹桡侧长约0.5 cm的横行伤口，伤口远端桡侧皮肤有麻木感，左示指活动、血供无明显异常。左中指近节掌侧长约1 cm的横行伤口，伤口远端的桡侧皮肤有麻木感，远侧指间关节屈曲活动受限，近侧指间关节和掌指关节活动可，血供无明显异常。左环指近节掌侧长约1 cm的横行伤口，无明显感觉、活动和血供异常。左手正、斜位X线片未见骨折。入院诊断：左示、中、环指切割伤，左中指指深屈肌腱断裂，左示、中指桡侧指神经损伤。
邓爱东医师：患者左中指远侧指间关节主动屈曲活动受限，近侧指间关节和掌指关节活动无明显异常，且伤口位置位于手指近端，诊断为左中指Ⅱ区指深屈肌腱断裂。Ⅱ区屈肌腱断裂修复的手术效果不但取决于损伤的程度，而且可能与手术时机、手术方法和术后功能锻炼方案的选择有密切关系。目前屈肌腱的早期端端修复无严格的时间限制(通常为伤后1～2周)，只要肌腱能够拉拢，而没有太大的张力便可直接修复。对于开放性损伤，污染较轻，彻底清创后无感染可能，且患者无复合伤、多发伤时，可早期修复。有肌腱断端缺损时应3个月后做Ⅱ期肌腱移植修复。
本例患者为切割伤，伤口无严重污染，可急诊行Ⅰ期修复。Ⅱ区屈肌腱修复可采用抗张力强的肌腱中心缝合，满足早期主动屈指功能锻炼需要和防止断裂。滑车和指浅屈肌腱的处理会影响深腱修复效果。肌腱修复的缝线的组数、缝线材质、锁圈的直径和配置、缝合结个数、缝合在肌腱端的抓持长度、中心缝合的张力、周边缝合方法、肌腱运动的方向和曲率、术后的功能锻炼方案等因素均影响修复强度。
邢树国医师：目前手外伤手术普遍采用臂丛神经阻滞或全身麻醉。2007年Lalonde和Martin[1]首次提出无血无止血带局部麻醉方法(又称Wide－awake方法)，此技术仅对手术区域进行麻醉，患者处于完全清醒的状态，术中可完成各种主动活动，以便术者对肌腱修复效果进行手术中评估。虽然局部麻醉也有上述优点，但必须依靠止血带解决手术出血的问题，患者在术中难以长时间忍受止血带带来的不适。Wide－awake技术无须止血带便可达到较好的止血效果，去除了由其他带来的疼痛不适和副损伤，也使得止血带时间不再是影响手术进行的因素。
Wide－awake技术降低了麻醉风险；避免了神经阻滞麻醉直接刺伤神经的风险和全身麻醉插管给患者带来的痛苦；避免了静脉全身麻醉带来的头晕、恶心和呕吐等并发症。术前无须心功能检查，术中无须麻醉师监护，术后无须禁食、心电监测和陪护。使用Wide－awake技术麻醉的手术术后也无须担心麻醉风险而住院观察，省去住院等待时间和相关费用，应在手外科手术中广泛普及，本例患者更适合应用。
汤锦波医师：本例患者的屈指深肌腱断裂，使用3－0或4－0套圈尼龙缝线的4束或更多束中心修复屈指深肌腱的方法较好，这是现在多数学者采用的方法，过去的2束缝合方法(如2束改良Kessler法)已不使用[2,3,4,5]。我们常用方法是3组6束尼龙套圈缝线缝合[6]。再加周边缝合，减小了肌腱断端的间隙，中心缝合时要带一定的张力，而不是松松的中心缝合。不建议使用复杂的周边缝合，因为可使肌腱不够光滑，已有6束缝合也不需要复杂的周边缝合。
如何处理主要的滑车(A2和A4)会影响肌腱修复效果。A2滑车区域的屈指深肌腱修复时应切开部分A2滑车(1/2～2/3)，避免修复肌腱在狭小的空间内通过而影响其滑动[7,8]。对于A4滑车，切开整个A4滑车前提是其他相邻滑车(A2和A3)完整[9]。整个腱鞘滑车切开长度应<2 cm。
本例患者虽然无屈指浅肌腱完全断裂的临床症状，但部分断裂的可能性仍然存在。部分屈指浅肌腱断裂不须修复。
邓爱东医师：此例患者为切割伤，腱鞘可能仅在伤口处有横行裂口，其余部分是完整的。肌腱缝合完成后必须检查肌腱的滑动性。行屈伸试验检查肌腱缝合处是否有间隙形成，腱鞘和滑车是否对肌腱断端的滑动产生阻挡。使用Wide－awake技术麻醉，人体肌腱修复术中可主动屈伸手指，实现肌腱修复的活体评估。做肌腱中心缝合时应在一定张力状态下进行，保持中心缝合后缝线所跨越的肌腱段10%左右的短缩，能有效对抗张力下断端形成间隙[10,11]。
术后早期功能锻炼对屈肌腱功能的恢复十分重要，早期活动是指术后不久开始的活动。术后3 d出血、肿胀和疼痛明显，而术后8～10 d不会形成粘连，因此建议术后4 d开始活动。术后功能锻炼方案：每天4～6组活动，每组活动中首先进行全幅被动活动20～30次，以减轻关节僵硬。接着主动屈曲手指20～30次。在术后1～2周，主动屈曲手指达1/3的幅度，术后3周时逐渐增加达2/3的幅度。根据具体情况，在术后4～5周可全幅主动手指屈曲活动。6周末到7周可去除保护性固定，主动活动但不用力抓物，康复锻炼持续到术后10周或以后。在手指屈曲的过程中，随着肌腱滑动角度和曲率的增加，肌腱所承受的弯曲力也逐渐增加，因此，在手术后功能锻炼的早期，应避免手指全幅屈曲，这很重要。根据肌腱愈合程度逐步增加主动屈曲度。1～3周部分幅度主动屈曲活动手指是安全和有效的[6,8]。
总结：汤锦波医师认为，鉴于Wide－awake技术的诸多优点，可使用该方法治疗本例患者。屈指深肌腱的修复建议使用4－0尼龙套圈缝线6束中心方法。术中视屈指深肌腱断裂的位置，选择是否需要部分切开A2滑车。术中肌腱缝合后需要做手指伸屈试验以确定腱鞘、滑车是否阻挡肌腱缝合处的滑动及肌腱断端是否产生间隙，如不满足手指屈伸试验，则要重新缝合肌腱或处理滑车，才能下手术台。手术后需要早期主动活动，方法邓医师已讨论。指神经需要同时修复，只要修复无张力，不影响手指进行早期活动。
常规术前检查和准备后，于伤后3 h在Wide－awake技术麻醉下由汤锦波医师主刀行左中指指深屈肌腱修复术、左示、中指桡侧指神经修复术、左环指清创缝合术。
首先以1∶100 000的浓度将肾上腺素加入30 ml浓度为10 g/L利多卡因混合，配成局部麻醉混合液。使用小注射器针尖，在左中指将做手术切口近端以近处，垂直于皮肤进针后，向皮下注射上述局部麻醉混合液。在皮下脂肪组织中首先注射0.5 ml，暂停直到患者自诉针尖的刺痛消失后，缓慢注射约10 ml，完成第一针的注射。15 min后在远端注射第二针，因为此时远端神经已被第一针的注射液阻滞，远端注射时无疼痛感。第二针注射2 ml局部麻醉混合液于掌指关节掌侧指横纹以远、双侧指神经之间皮下组织。接着第三针注射2 ml局部麻醉混合液于近侧指间关节掌侧指横纹以远皮下组织。最后一针为注射1 ml局部麻醉混合液于远侧指间关节掌侧指横纹以远皮下组织。左示指仅需在远侧指间关节以近注射1 ml，左环指需在掌指关节和近侧指间关节以近分别注射2 ml(图1)。本操作在术前30～35 min开始，术前约20 min完成，使得肾上腺素的血管收缩作用达到最佳。
麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺无菌单。术中首先对左示、中、环指伤口进行清创，去除污染组织。探查见左示、中指桡侧指神经分别于伤口处完全断裂，左中指深屈肌腱于A2滑车以远处断裂。术中以左中指伤口为中心分别向远端和近端做"Z"字形切口(Bruner切口)。切口远端至近侧指横纹，近端至远侧掌横纹。切开皮肤，分离皮下组织，保护双侧指动脉和神经，将皮肤和皮下组织牵拉向两侧暴露屈肌腱鞘和A2、C1、A3滑车。术中见A2滑车以远腱鞘横行裂口，屈指深肌腱远侧断端位于A2滑车以远，近侧断端回缩，因此屈曲掌指关节和腕关节后未在A2滑车内探及。遂沿滑车掌侧中线打开1/2长度的A2滑车，并于远侧掌横纹处做0.5 cm横行切口，分离皮下组织，探查并暴露左中指屈指深肌腱。将其近侧断端牵出，由腱鞘和滑车内自近端回送入A2滑车远端。屈曲左中指使肌腱两断端靠近并对合后，使用注射器针尖临时固定，见肌腱断端整齐。
使用4－0套圈线6束M－Tang法中心修复屈指深肌腱[6]，由"U"形4束缝合加2束Tsuge缝合组成(图2)，中心缝合的边距约0.8 cm，锁式缝合的锁圈直径约2 mm。中心缝合使肌腱短缩约10%以抵抗断端间隙的形成，然后使用6－0单丝线连续周边缝合肌腱断端。修复完成后进行屈伸试验，让患者主动全幅度缓慢屈伸修复的手指，见修复肌腱修复处无间隙形成，再完全主动屈伸修复的手指，滑动正常，肌腱断端缝合处无腱鞘、滑车卡压。
左示、中指桡侧断裂指神经断端修剪整齐后，使用8－0无损伤线在显微镜下无张力外膜缝合。冲洗伤口后，5－0可吸收缝线缝合伤口后纱布包扎。使用背侧石膏托腕屈20°，掌指关节稍屈曲，指间关节完全伸直位固定。
术后4 d开始活动，每天5或6组(2～3 h一组)，每组先被动手指活动30次，再有控制地主动活动20～30次。被动活动时要活动到手指运动范围的全幅，而主动活动的重点在于伸指运动。术后1～3周仅要求部分幅度主动屈曲(1/3～2/3屈曲幅度)(图3)，剩余幅度可由健侧手协助被动完成。3周末或4周改变手的固定姿势，为功能位后开始全幅度主动屈曲。7周时可去除任何保护性固定，主动活动但不能用力抓物。活动康复持续到术后9～10周[6,7,8]。术后手指功能锻炼重点为关节活动度，避免较快频率和较大强度的手指活动，以防缝合断端间的分离和断裂。
随访结果：术后5个月随访，患者达到完全伸指和屈曲修复的手指(图4，图5)。
汤锦波医师：本例集中了国际上近年来Ⅱ区指屈肌腱早期修复的几乎所有重要进展和关键点，从麻醉到修复到术后锻炼均是目前国际上的前沿技术。与我国目前很多单位的上述方法不同的是，本单位对上述类似患者从麻醉到修复到术后锻炼的要点掌握已经达到目前国际前沿水平。
笔者介绍的方法适合于任何合适做Ⅱ区屈肌腱早期修复的患者。当然，若存在皮肤软组织缺损，则需先做软组织修复。对于术后肿胀明显的患者，术后早期主动活动，但要加重被动活动的分量，主动屈指只需轻微幅度即可。术后早期不强调完全屈曲手指。术中操作一定要采用6束(或4束)中心缝合，并有足够的把持长度和一定的缝合张力。同时，对A4滑车可完全切开，对A2滑车可部分切开。
