陈旧性骨折一般指骨折时间超过3周，延迟治疗或治疗并发症导致的骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合。骨折延迟愈合是指骨折没有在预期的时间内愈合，而对于骨折不愈合的定义则存在争议。骨折延迟愈合与不愈合由多种因素导致，目前认为不稳定和血供破坏是最主要因素。骨折延迟愈合与不愈合给患者的生活、工作、经济带来很大的困扰，应及早地进行干预，治疗包括保守治疗和手术治疗。机械刺激、物理治理、生物刺激等保守治疗方式目前已经证实具有促进骨折愈合的作用，自体松质骨移植加坚强的固定是手术治疗的"金标准"。畸形愈合是指骨折后在畸形和对线异常的部位出现坚强的骨性桥接，畸形的表现主要有长度异常、成角、旋转、移位，治疗过程漫长而复杂，主要目的为缓解疼痛，恢复力线及功能。
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陈旧性骨折是一个时间概念，是相对于新鲜骨折而言的，泛指骨折时间超过3周的骨折[1]。目前临床上的陈旧性骨折多指骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合。虽然目前骨折治疗水平取得了很大的进步，但是骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合仍是骨折治疗常见的并发症，严重影响骨折治疗的预后，给患者的生活、工作、经济等方面带来非常大的困扰。
骨折延迟愈合是指骨折没有在预期的时间内愈合，在临床和影像学上表现为愈合落后于同一部位相似的骨折[2]，具体时间则需要针对不同骨折部位、不用分型的骨折进行临床资料的汇总分析，目前常指骨折4～6个月仍未愈合[1]。骨折不愈合的定义目前存在争议，以前常将6～8个月作为诊断骨折不愈合的标准[3]，而美国食品药品监督管理局的标准将时间更加延长，9个月内未愈合，并且连续3个月在影像学上未见愈合进展才诊断为不愈合[4]。但近来骨折不愈合的概念有所变化，一些专家认为骨折不愈合的诊断应该以医生的经验和判断为主，不能过分强调时间，对于早期就表现为不愈合的病例，应及早进行干预，以便节省患者的时间并争取获得好的疗效[5,6]。
延迟愈合或不愈合的发生率为5%～10%[7]。骨折愈合是一个自然的病生理过程，任何干扰其正常进程的原因均可导致延迟愈合与不愈合。目前认为不稳定和血供破坏是骨折不愈合的最主要因素，另外骨折端接触不良、感染、患者依从性差及神经源性疾病也会引起延迟愈合与不愈合[4,8]。
造成骨折延迟愈合与不愈合的危险因素非常多，其中患者相关的危险因素有：内科合并症、性别、年龄、吸烟、使用非甾体类抗炎药、使用激素、遗传性疾病(神经纤维瘤、成骨不全、骨骼石化症等)、代谢性疾病、营养状况、不适当的功能锻炼；患者以外的因素有骨折的形式、部位、周围软组织状态、骨缺损的程度、手术治疗的质量[9]。目前有研究认为医源性的技术缺陷是导致手术治疗患者骨折延迟愈合及不愈合的主要原因，主要有手术操作粗暴广泛剥离软组织、内固定物选择不合适导致内固定不稳定[10,11]，因此医生在治疗的过程中要对医源性的因素进行有效合理的控制，从而促进骨折愈合。
骨折不愈合根据是否存在感染分为：感染性不愈合与无菌性不愈合。无菌性不愈合，可根据X线片、组织学表现和病因进一步分为萎缩性不愈合、营养不良性不愈合、肥大性不愈合以及假关节形成[2]。萎缩性不愈合可能是由于损伤、治疗方式或患者本身的原因导致成骨性因素的缺乏，并非缺乏血液供应[12]，在影像学上表现为无任何骨反应。肥大性不愈合由缺乏机械稳定性导致，其拥有良好的血供和成骨诱导，形成的纤维软骨不能钙化，在影像学上表现为大量的骨痂形成，如"象足"、"马蹄征"[13]。营养不良性不愈合介于肥大性和萎缩性不愈合之间，主要是缺乏血供所致，可形成少量骨痂，有时需要通过骨扫描来与萎缩性不愈合鉴别[14]。假关节形成则是由于肥大性不愈合存在持续活动，在骨折部位生成滑膜并分泌滑液造成的。
由于骨折延迟愈合和不愈合没有统一的诊断标准，骨科医生对其的认识也不尽相同，而且引起骨折延迟愈合和不愈合的危险因素多种多样，因此在治疗这类患者时要有一个综合的评估，包括物理检查、影像学检查及实验室检查。需要注意了解患者的症状、体征、免疫及内分泌状态，明确骨折的特征、是否存在感染、复位及固定的质量等情况。常用的辅助检查手段包括X线片、CT、骨扫描、超声、MRI，以及一些实验室检查，例如红细胞沉降率、C反应蛋白、肿瘤标志物等。
对患者进行物理检查或病史询问时就应警惕患者是否有骨折延迟愈合或不愈合。如患者存在严重的软组织损伤、开放骨折、肢体局部的肿胀和发红、负重时疼痛、骨折部位不稳定、感染征象等时应高度怀疑骨折延迟愈合或不愈合。骨折部位的疼痛是否缓解、负重是否增加、局部反应是否减轻是判断是否愈合的有力证据，如果伤后数个月骨折部位仍存在明显的活动，则表明骨折未愈合[5]。全面收集患者的病史、症状体征及物理检查资料的同时，应进行辅助检查明确是否存在骨折延迟愈合和不愈合以及其产生的原因。X线是最常规也是非常有效的检查手段，常规行骨折部位的正侧位X线片检查，如果为下肢骨折，最好加拍下肢负重全长X线片来明确是否存在畸形及下肢不等长。在X线片上我们要重点观察：持续存在的骨折线、是否有骨桥连接、在系列X线片上是否有进展性的愈合、进展性的畸形、内固定物是否有松动等。一旦确诊骨折不愈合，则需要对其进行分型。但是临床研究发现X线的检查并不完全可靠[15]，对于X线不能确诊的患者则需要行CT或骨扫描明确。有研究显示CT检查的灵敏度达到100%，准确率为89.9%，但是其特异度仅62%[16]，这可能导致假阳性结果，使不需要治疗的患者手术，造成过度医疗。骨扫描可以显示血供情况以及生物活性，并且对于确定骨折不愈合分型及判断感染有一定帮助。另外有研究发现超声对于小腿髓内固定的愈合诊断有很高的准确率及灵敏度[17]。X线下透视可以在应力下检查怀疑非内固定治疗的不愈合，但都不作为常规检查。
对于骨折延迟愈合或不愈合的患者，其负重、恢复工作的时间会明显延迟，并且可能需要再次手术，骨折愈合的不确定性对于其未来的生活、工作、精神及经济带来极大困扰。长期使用拐杖、助步器可导致肩腕关节疼痛，甚至出现病理性改变。肥胖患者、上肢不够强壮的患者则需要长期使用轮椅，将给患者心肺功能带来影响，并且延长康复时间[5]。骨折延迟愈合或不愈合给患者带来的经济压力既有不愈合再次治疗需要的直接成本，也有丧失工作能力损失的间接成本，而间接成本占用了医疗费用中大多数，如有研究结果表明胫骨骨折患者的间接成本占总花费的67%～79%[5]。因此，促进骨折早期愈合，尽快恢复工作既可以改善治疗效果，又可以降低患者的经济负担。
治疗骨折延迟愈合及不愈合的主要目的是消除疼痛，并且使骨折在正确的力线和旋转方向上愈合，恢复患肢的功能，治疗的手段就是通过提供一些骨形成的必要因素，促进骨折愈合，包括保守治疗和手术治疗。
骨愈合是骨结构对动态负荷适应的过程，只有当骨承受超长的机械外力刺激时，才会发生骨结构愈合反应的启动，因此对于临床医生怀疑下肢延迟愈合的内固定治疗患者，可以建议患者负重刺激愈合，尤其是使用外固定架患者，有研究发现每天定量的机械刺激缩短了外固定架固定的胫腓骨骨折的愈合时间。
物理治疗包括体外冲击波疗法、脉冲超声波治疗、高压氧、电刺激。体外冲击波疗法的机制尚不明确，可能是直接作用骨组织，在骨折端造成新鲜骨折，形成类似于新鲜骨折的生物环境，产生大量骨愈合需要的细胞因子，促进骨折愈合；其疗效已得到证实，被认为是一种安全、无创、有效的治疗方式，对肥大性不愈合效果较好，对萎缩性不愈合几乎无效[18]。脉冲超声波主要通过机械能效应和生物学效应共同促进骨折愈合，已被美国食品药品监督管理局批准用于治疗骨折延迟愈合及不愈合，报道的治愈率达到86%，对萎缩性和肥大性不愈合均有疗效[19]。高压氧治疗有学者认为其能够改善局部氧含量、改善血供、促进骨细胞增殖、成骨分化从而达到促进骨折愈合的目的[20]，但是由于缺乏高质量的临床研究，目前没有明确的证据表明其对于治疗骨折不愈合是否有效[21]。电刺激治疗通过低强度的脉冲式电流，提高骨折端钙离子及某些生长因子的浓度，有利于骨折愈合[22,23]。
骨折不愈合是某个成骨环节发生中断造成，可能是缺乏某种生长因子导致，因此，人为地给予某种生长因子可促进骨折愈合。目前有研究结果表明骨形成蛋白、胰岛素样生长因子、骨髓间充质干细胞、甲状旁腺素有一定的促进作用[24]。而且有研究结果认为BMP–7早期使用可以降低治疗的直接成本，约47%[6]。自体骨髓移植不光含有相关的生长因子，还能提供骨髓基质干细胞，也能促进骨折愈合；其效果已在临床上得到证实，并且相较于传统的自体骨移植创伤小、并发症少、经济安全[25]。
骨折不愈合可能是某种生长因子的基因表达下调造成的，通过修复缺陷基因促进其表达，即可达到治疗骨折不愈合的目的，但是基因治疗操作特殊、存在基因突变等风险，目前可操作性低，但是前景广阔[26]。
手术治疗的方法取决于骨折延迟愈合与不愈合发生的原因、类型以及体内存留的内固定物的情况。干骺端不愈合多由固定不稳定造成，目前采用的锁定钢板或者特殊类型的钢板可以改善固定强度，有一定的治疗作用。
骨干部不愈合则要分析不愈合的原因。如果为骨活力不足则自体松质骨移植为"金标准"[27]。自体骨既具有有活力的成骨细胞和相应的生长因子，还具有骨传导性。但是自体骨移植存在供区感染、骨折、神经损伤、出血等并发症。目前研究发现异体骨及骨替代物也存在一定的骨诱导和传导活性，对于骨折不愈合有一定的治疗作用，但仍不及自体骨移植[28]。其他手术方式还包括：皮质剥离术可以增加血供，骨膜瓣成形术对于萎缩性和缺血性不愈合有效，带血管骨移植能提供稳定的结构支持和丰富血运，主要用于治疗长骨缺损[29]及感染性不愈合。另外，对于初始使用静态髓内针治疗的不愈合患者，可以使髓内针动态化，此方法的愈合率可以达到50%，但是可能造成短缩畸形[30]。
对于缺乏稳定性造成的不愈合，如肥大性不愈合，最有效的方式为通过加压钢板或扩髓性髓内钉增加骨折端稳定性，扩髓不仅能够增加骨折稳定性，而且扩髓产生的碎屑也具有很强的骨传导性，促进骨折愈合；而在使用加压钢板时一般需要切开暴露骨折端，可以同时进行植骨，双管齐下促进骨折愈合，如果骨折存在畸形也可以在手术同时纠正对位不良等畸形。
近年来外固定架技术，尤其是Ilizarov技术在一些特殊部位及特殊类型骨折不愈合与延迟愈合的治疗中也表现出很多优势，对感染性不愈合、关节周围骨折不愈合以及骨缺损的治疗具有很好的效果。而且外固定架技术较传统的骨移植、抗生素串珠、带血管游离骨移植治疗并发症低、费用少、治疗时间短[31]，但需要有经验的医生来完成。
畸形愈合是指骨折后在畸形和对线异常的部位出现坚强的骨性桥接[8]。畸形的表现主要有长度异常、成角、旋转、移位。根据畸形的部位可以将其分为：关节内畸形、干骺端畸形、骨干部畸形；根据畸形的复杂程度可分为单平面畸形和复杂畸形。每个骨折畸形愈合都代表着特殊的畸形方式，要治疗畸形愈合就要全面对其进行评估。首先要全面了解病史，包括受伤原因、原始伤口、软组织情况、合并伤、是否存在感染、伤后的一系列手术及非手术治疗过程；然后对患者进行全面的物理检查，包括皮肤及软组织条件、是否存在感染、相邻关节的活动度、神经血管情况。
影像学检查要有连续性。整理伤后所有的影像学资料，评估原始骨折的形态、严重程度、后续的治疗方式、治疗后的骨折变化情况。影像学评估的主要参数有：力线、关节方向、解剖轴、机械轴、成角旋转中心。需进行畸形部位的正侧位X线检查，要包括相邻关节，可以评估轴线；双下肢全长X线片可以评估力线及长度；CT可以判断骨折是否愈合并对关节内畸形进行全面评估；目前三维CT[32]以及三维打印对于畸形愈合的评估及治疗也十分有益。我们对于陈旧髋臼骨盆骨折患者畸形矫正时均使用三维模型进行术前评估及术前计划，取得了良好的效果[33]。
畸形愈合的治疗是个复杂而漫长的过程，由于畸形愈合的特异性，其治疗方案必须个体化。而且人体对于畸形有一定的代偿，不是所用的畸形都需要手术矫正，也可以利用增高鞋垫等适应畸形，因此，在手术前要充分了解患者的需求，并且让患者知晓手术的风险。目前对于功能要求较高的患者一般以膝踝关节内翻大于10°，外翻大于15°，机械轴内移20 mm作为畸形矫正的指征[34]。
对于关节内畸形，治疗主要为改善关节面不平整导致的疼痛、创伤后关节炎、功能受限。若患者年轻、对功能要求高、软组织条件允许则可考虑二次重建；若关节破坏严重，并且患者有强烈的体力劳动需求，可行关节融合；另外关节外矫形术及关节置换也是常用的治疗方法。
对于干骺端畸形相对更难去辨别及治疗，因为有时候关节周围的畸形是关节复位不良及关节畸形代偿造成的，正确的鉴别、描述及将畸形进行细化是治疗的关键，手术以内外翻截骨为主，术中常选择钢板螺钉作为治疗方式，很少使用髓内针，而对于长期矫正的患者则以外固定为主。
骨干部位的畸形治疗主要为恢复对线和功能，如果髋、膝、踝3个关节的中心保持在一条正确的力线上，则畸形不会对患者造成明显影响，因此选择手术时要慎重。一般骨干部位的畸形矫正通过干骺端的截骨实现，可使用钢板、髓内针治疗，对于需要短缩或延长的患者则需要外固定或延长器治疗。
外固定Ilizarov技术具有三维调整功能，并且可以任意改变牵拉的方向，因而可以治疗复杂的肢体畸形，并且对于软组织畸形、骨性畸形及混合性畸形均能获得满意的矫正效果，尤其对于严重的足部畸形无论是小儿还是成人均是治疗很好的选择[31,35]。但是Ilizarov技术存在针道感染、关节僵硬、神经血管损伤等并发症，而且学习曲线较长，需要正规的培训以及相当数量的病例积累才能规范应用。
