患者　男性，31岁，因"纳差、腹胀2个月余"于2015年12月18日入院。体检：无明显阳性体征。肝功能：ALT 187.9 U/L，AST 100.2 U/L，γ－谷氨酰转移酶688.5 U/L，碱性磷酸酶415 U/L，总胆红素28.1 μmol/L，直接胆红素8.4 μmol/L，间接胆红素19.7 μmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.01 μg/L，CA19－9 13.95 U/ml，甲胎蛋白2.5 U/ml；超声检查：左右肝管汇合处可见一个大小约29 mm×15 mm的低回声光团，边界不清，肝内胆管扩张；增强CT检查：肝内胆管、左右肝管轻度扩张，肝门区见一类圆形稍低密度影，边界较清，密度均匀，增强扫描未见强化(图1A)；磁共振胰胆管造影检查：肝门部见一个团块状T2WI稍高信号T1WI等信号影，肝内胆管呈软藤样扩张(图1B)。术前诊断：肝门部胆管占位。

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图1

胆管神经内分泌肿瘤患者术前影像学检查图像：1A示肝脏增强CT检查图像，可见肝门区类圆形稍低密度影，未见明显强化；1B示磁共振胰胆管造影检查图像，可见肝门部见团块状信号影，肝内胆管扩张(箭头所示)

图2

胆管神经内分泌肿瘤的手术切除大体标本

图3

胆管神经内分泌肿瘤术后病理检查图像：肿瘤细胞腺样排列或团巢状排列、浸润性生长，可见核分裂象(HE　×100)

图4

免疫组化检查图像(×100)：Ki67指数为5%

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胆管神经内分泌肿瘤患者术前影像学检查图像：1A示肝脏增强CT检查图像，可见肝门区类圆形稍低密度影，未见明显强化；1B示磁共振胰胆管造影检查图像，可见肝门部见团块状信号影，肝内胆管扩张(箭头所示)

图2

胆管神经内分泌肿瘤的手术切除大体标本

图3

胆管神经内分泌肿瘤术后病理检查图像：肿瘤细胞腺样排列或团巢状排列、浸润性生长，可见核分裂象(HE　×100)

图4

免疫组化检查图像(×100)：Ki67指数为5%

于2015年12月23日行术中探查，可见病灶上界位于左右肝管分叉处上方，病灶下界位于胆总管与肝总管延续处，肿瘤最大径约2.5 cm，侵及胆囊管。术中行肝门胆管癌根治、肝管－空肠Roux－en－Y吻合术，术中胆管上下切缘病理检查均未见肿瘤细胞。术后病理诊断：胆囊及肝门部胆管神经内分泌肿瘤(biliary neuroendocrine tumor，BNET)G2级(图2，图3)，免疫组化检查：嗜铬颗粒蛋白(Chromogranin A，CgA)(＋)、CK7(＋)、Syn(＋)、Ki67(＋，5%)(图4)、CD56(＋)、CK19(＋)、癌胚抗原(－)。术后10 d肝功能检查：ALT 38.4 U/L、AST 23.6 U/L、γ－谷氨酰转移酶198.7 U/L、碱性磷酸酶185.9 U/L、总胆红素15.6 μmol/L、直接胆红素5.0 μmol/L，间接胆红素10.6 μmol/L。术后第13天患者康复出院，无胆瘘发生。

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)起源于APUD细胞，常见于胃肠道及呼吸道，世界卫生组织将NET分为神经内分泌肿瘤、神经内分泌癌、混合性腺神经内分泌癌、杯状细胞类癌和管状类癌^[1]。

BNET为原发于胆道的NET，肝外胆管是最少见的原发部位之一，占所有胃肠道NET的0.2%～2%。BNET可发生于肝外胆管的任何部位，较常见的位置是肝总管和远端胆总管，其次是胆总管中段、胆囊管和近端胆总管^[2,3]。本例患者病灶位于肝总管并累及胆囊管。

BNET的发病机制不明，在由胆石病和胆道先天异常引起的慢性炎症所致的胆道黏膜细胞肠上皮化生中可检测到NET，这可能是BNET发展的初始步骤^[4]。BNET多无功能，少数具有内分泌功能，功能性NET能分泌多种激素和多肽类物质，如血清素、胃泌素、胰岛素、降血钙素、血管活性肠肽等，可直接引起相关临床症状，具有类癌综合征的特征；BNET缺乏特征性的临床表现，症状主要取决于肿瘤大小、位置、对邻近组织的侵袭或远处转移情况，类癌综合征类似症状较少发生，其最常见的临床表现为黄疸^[5,6,7]。本例患者无类癌综合征类似症状。

腹部超声、CT、MRI等影像学检查难以鉴别BNET和胆管腺癌等其他胆道肿瘤，肿瘤标志物如甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19－9、CA125针对BNET亦无特异性，故BNET很难术前确诊^[8]；血清CgA是诊断NET最有效的肿瘤标志物，可以指导治疗、评估疗效，并可用于肝转移患者的随访^[9]；有学者认为，经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP)下胆管细胞刷检、胆管肿物活检、经皮肝穿胆管造影有利于术前诊断；手术后的病理检查和免疫组化检查是确诊BNET的主要手段，检查项目包括CgA、神经特异性烯醇化酶、突触小泡蛋白等^[10]。依据核分裂象数和(或)Ki67指数增殖活性可以将BNET分为三级：G1：核分裂象<2个/10个高倍视野和(或)Ki67指数≤2%；G2：核分裂象(2～20)个/10个高倍视野和(或)Ki67指数3%～20%；G3：核分裂象>20个/10个高倍视野和(或)Ki67指数>20%^[11]。本例患者术前未行ERCP及组织细胞学检查，术后病理学检查结果为BNET G2级。

BNET具有一定的恶性潜能，积极的手术切除是首选治疗方法，手术应保证切缘阴性，术式依据肿瘤位置及有无转移可选择局部胆管肿瘤切除术、胰十二指肠切除术等，术中快速冰冻病理学检查有利于判断肿瘤的范围、浸润深度，为术式及手术切除范围提供重要依据。对发生局灶肝转移者，可尝试部分肝切除术，不能切除者可考虑选择动脉栓塞化疗、射频治疗，术后可行辅助化疗、靶向治疗、局部放疗及应用生长抑素类似物等治疗方法，对改善患者症状及延长生存期有一定效果^[12,13]。对无法手术切除的晚期患者，可行胆道外引流术、胆管内支架置入术，以解除胆道梗阻、改善肝功能、减少并发症^[14]。