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患者 女性，62岁。因胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)术后7年，反复发作上腹痛4年余，加重5 d于2017年3月22日收入院。患者于2010年4月因梗阻性黄疸、胆总管下段占位于我中心行PD。术前CA19－9为83.53 U/ml，超声和CT等影像学检查结果示胆总管下端占位，继发肝内外胆道扩张，胰管未见扩张。术中胰肠吻合采用胰管空肠黏膜吻合方式，以4－0不可吸收线行全层连续缝合，并于胰管内置胰液引流管内引流。术后病理学检查结果示胆总管下段高－中分化浸润性腺癌，胆道切缘阴性；术后CA19－9降至正常；术后未行辅助治疗。术后6个月和1年随访时患者未诉不适，影像学检查未发现异常。2012年8月患者因左肝管中分化乳头状腺癌于外院行左半肝及尾状叶切除术，术前CA19－9为152.6 U/ml，术后降至正常。患者第2次手术后，自述反复发作性上腹痛，因疼痛较轻，于当地诊所行抗炎、抑酸、抑酶等对症治疗后好转，遂未行进一步检查。2016年11月患者疼痛加剧，于我院行腹部CT检查，结果显示胰腺多发钙化，可见胰管结石和胰管轻度扩张。患者因经济和自身等因素拒绝手术治疗，予对症治疗后好转出院。本次入院前患者上腹部呈持续性锐痛，强迫体位，呈弯腰、屈膝侧卧位。入院体检：体温36.3 ℃，脉搏95次/min，呼吸18次/min，血压103/79 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。上腹部见正中绕脐手术切口瘢痕，长约20 cm，上腹压痛阳性，剑突下触及大小约5 cm×5 cm质硬肿块，压痛阳性，活动度差。入院后急查血淀粉酶为211 U/L，尿淀粉酶为1 210 U/L。腹部CT图像显示，胰头区高密度伴胰管扩张(图1A)。实验室检查：CA19－9为32.2 U/ml，癌胚抗原为1.12 μg/L。磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)检查显示，右侧肝内胆管未见明显扩张，因多次手术，胰管显示欠佳。肝脏多期动态增强MRI(图1B)扫描示肝脏形态，各叶比例尚可，肝右叶信号异常，考虑小囊肿，胰管扩张。综合患者病史、体检及以上检查结果考虑患者反复发作腹痛系因胰十二指肠切除术后远期并发胰肠吻合口狭窄、胰管结石形成导致慢性胰腺炎反复急性发作。
患者2017年4月3日在全身麻醉下接受胰肠吻合口拆除重建，胰管取石术。术中沿原切口切开入腹，皮下腹壁各层组织水肿，切口下粘连极重，组织间致密粘连、无明显间隙。仔细分离粘连，显露结肠上区胰肠吻合口和部分胃，见腹腔组织广泛水肿，胰腺质地硬、肥厚肿胀明显。胃后和胰肠吻合口周围可及包块、质硬、界限不清，分离过程中破入肿块内部，有脓液流出(图1C)，留取部分脓液行细菌培养。顺势分离，进入胰肠吻合口，见吻合口狭窄，吻合口处胰腺质地硬，反复探查无法探及结石。在术中超声引导下探及胰管结石，以10 ml注射器穿刺定位胰管结石，于胰腺表面沿胰腺长轴剖开胰腺直至胰管，见胰管内近胰肠吻合口处有1枚结石，大小约1.5 cm×0.9 cm(图1D，图1E)，取出结石，切除胰肠吻合口处部分胰腺组织。术中病理学检查结果：慢性炎症。于胰肠吻合口处置入16号T管，短臂适当修剪后一端置入空肠襻，一端置入胰管内(图1F)，长臂经胰肠吻合口引出，缝合剖开胰腺组织，缝合胰肠吻合口，重建胰肠吻合(图1G)。局部冲洗，于胰肠吻合口旁的脓腔内置1根引流管(图1H)，将引流管及T管长臂分别自腹壁引出。
术后患者腹痛缓解，胰肠吻合口支架管(T管)及吻合口旁引流管引流通畅，T管持续引流约100 ml/d，引流液清亮，吻合口旁最多引流出约100 ml/d引流液，引流液中淀粉酶浓度始终较高(1 000～20 000 U/L)。术后常规经抗炎、抑酶等处理后，吻合口旁引流液逐渐减少，术后1周拔除吻合口旁引流管，术后13 d患者带T管出院。术后1个月T管引流液均小于10 ml/d，予实验性夹闭2 d，患者未诉不适且管周无液体渗出，遂予拔出。术后6个月、1年随访，患者未诉明显不适，行腹部CT检查结果未见异常。
近年来，随着对胰腺疾病研究的逐渐深入、外科技术的不断进步和PD手术适应证范围的扩大，PD术后远期并发症如吻合口狭窄、慢性胰腺炎、胰管结石、胰腺内外分泌功能不全等[1]逐渐受到外科医师的关注。胰肠吻合口狭窄(pancreaticojejunostomy strictures，PJS)是PD术后的远期并发症。PJS的形成可能与慢性胰腺炎[2]、术中胰管支架管的使用[3]、术后胰瘘[4]及术后辅助化疗[5]等因素有关。胰管结石形成是慢性胰腺炎的常见并发症，本例患者PD术后7年发生胰管结石，考虑与PJS导致的慢性胰腺炎反复急性发作有关。
对于PD术后伴反复发作的上腹痛，应考虑PJS的可能。据文献报道，术后至确诊为PJS的时间差异较大(3～46个月) [2,3,4,5]。发生PJS时多伴上腹部胀痛不适、腹泻或脂肪泻、消瘦及反复发作胰腺炎等症状，以及血、尿淀粉酶升高。腹部CT和MRCP等影像学检查是诊断的可靠依据，多表现为吻合口远端胰管扩张，伴或不伴胰管结石，其中MRCP诊断率为56%～100%[2,4,5]。诊断PJS、胰管结石的同时，应考虑肿瘤复发的可能，尤其对于CA19－9明显升高的患者。本例患者具有典型的反复发作的上腹痛病史，伴血、尿淀粉酶升高，腹部CT检查图像显示胰头区高密度影伴胰管扩张，且肿瘤标志物不高，考虑PJS可能性大。
目前，对于PJS的治疗方式尚有争议，合并胰管结石时则更难处理。结合文献报道和我们的经验，目前主要采用外科手术和内镜治疗两种方式治疗PJS，以解除PJS导致的梗阻症状，取净胰管结石，通畅胰液引流及改善胰腺内、外分泌功能。外科手术根据具体情况可行胰肠吻合口拆除重建或胰管纵行切开、胰管空肠吻合(puestow手术)，或同时行两种术式。我们认为，PJS合并胰管结石时同时采用两种术式进行治疗更合适，以最大限度地解除梗阻。本例患者接受过两次手术，腹腔和吻合口周围粘连严重，无法行puestow手术。内镜治疗包括内镜直视下置入支架或球囊和超声内镜引导下交会对接技术。Cioffi等[5]认为外科手术安全有效，术后腹痛缓解率为78%；Demirjian等[4]认为外科手术效果难以预测，术后腹痛缓解为50%；Morgan等[2]则认为外科手术效果较差，术后腹痛缓解率仅为26%。Kida等[6]认为内镜治疗是安全有效的方法，其治疗的3例患者腹痛均获得长期缓解。但由于消化道重建，正常解剖结构发生改变，内镜下置入支架或球囊成功率较低[7]；同时，有文献对超声内镜引导下交会对接技术进行了报道，腹痛缓解率为50%[6]。
