患者　女性，45岁。因"右上腹隐痛两年，加重半月"于2018年3月23日入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，无畏寒发热，无皮肤黄染，就诊于当地医院，予解痉抗感染治疗（具体不详），治疗后好转。半个月前，患者右上腹疼痛较前加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴畏寒发热，体温最高达38.5 ℃，伴皮肤黄染、尿黄，于当地医院就诊，行磁共振胰胆管造影示十二指肠降部局部管壁增厚，肝内胆管、左右肝管及胆总管上段扩张；电子胃镜示十二指肠乳头旁见一扁平隆起，表面不规则；病理学检查结果提示腺上皮高级别上皮内瘤变，当地医院予头孢哌酮钠舒巴坦钠、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等对症治疗后好转。门诊以"壶腹部占位"收住院。患者神志清，精神可，饮食、睡眠差，大便正常，小便色黄，近期体重无明显变化。患者40余年前因"胆总管囊肿"行手术治疗（具体术式不详），2年前因"胆囊炎伴胆囊结石"行"腹腔镜胆囊切除术"，其余个人史、家族史无特殊。入院体检：皮肤巩膜无黄染，右上腹见陈旧性手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞计数为4.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比为57.7%，血红蛋白122 g/L，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）1.8 mg/L，ALT 32.2 U/L，AST 23.4 U/L，谷氨酰转移酶210.1 U/L，总胆红素11.2 μmol/L，直接胆红素5.7 μmol/L。肿瘤标志物：CA19-9 36.93 U/ml。CT胰腺薄层+肠系膜上血管重建结果：壶腹部十二指肠管壁增厚，增强后不均匀强化。肝内外胆管扩张，胆总管下段显示不清。磁共振胰胆管成像：肝内胆管及胆总管上段扩张，胆总管下段显示不清，胆囊未见明确显示，胰管未见明显扩张，肝门部多发小淋巴结，考虑十二指肠降部占位，累及胆总管下段。术前诊断为壶腹部占位（壶腹癌、十二指肠癌可疑）。

患者于2018年4月3日行胰十二指肠切除术。术后第1天夜间，患者血氧饱和度降至90%，血压波动在（90~85）/（60~55）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予去甲肾上腺素0.8 μg·kg^-1·min^-1持续泵入，心率约140次/min，动脉血气示血pH值7.26，氧分压67 mmHg。同时出现白细胞计数和血小板计数进行性下降。血常规检查：白细胞计数为0.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比为72.6%，血红蛋白97 g/L，血小板计数41×10⁹/L，考虑腹腔感染、感染性休克，不能排除腹腔出血可能。于2018年4月5日急诊行开腹探查术，术中见腹腔大量黄褐色恶臭腹腔积液，肠管表面有脓苔，吻合口缝合良好，未见吻合口瘘、肠瘘。术中诊断：腹腔感染、脓毒血症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征。腹腔反复冲洗后放置引流管。

患者二次术后转入ICU，立即行脉搏指数连续心排量监测，行动态血流动力学监测10 d；每日复查动脉血气、凝血四项及生化指标，行呼吸及肝肾功能监测；动态监测血常规、CRP、使用瑞士罗氏公司ELECSYS B·R·A·H·M·S降钙素原抗体试剂盒检测降钙素原（procalcitonin，PCT）（图1,图2,图3），同时行血、腹腔积液培养和药物敏感试验。患者转入ICU后即予亚胺培南（1.0 g，每8小时）联合万古霉素（1.0 g，每12小时）抗感染治疗。患者术后持续高热，最高达39.8 ℃，感染持续加重。二次术后2 d，血压维持在（93~120）/（50~80）mmHg，使用去甲肾上腺素0.9~1.4 μg·kg^-1·min^-1持续泵入，PCT为33.94 μg/L，CRP为342.4 mg/L，血小板计数降至4×10⁹/L，同时出现急性呼吸窘迫综合征、四肢末端指节缺血坏死（图4），下肢病理征阳性，头颅CT提示颅脑多发梗死灶；同时出现急性肾损伤，每日尿量约100 ml，考虑感染性休克、全身炎症反应合并多器官功能衰竭，立即行床边连续肾脏替代疗法治疗。连续血、腹腔积液培养均提示肺炎克雷伯菌感染，超广谱β内酰胺酶阳性，药敏结果提示对亚胺培南敏感。二次术后6 d，患者PCT降至7.6 μg/L，CRP降至235.6 mg/L，血培养阴性，腹腔积液培养仍为肺炎克雷伯菌阳性，停用万古霉素，改用亚胺培南联合头孢地嗪（2.0 g，每12小时）继续抗感染治疗。二次术后15 d，患者体温降至38.5 ℃以下，停用去甲肾上腺素，血压维持在93/54 mmHg，PCT降至0.22 μg/L，同时CRP降至47.5 mg/L，血小板计数恢复至192×10⁹/L，当天尿量为2 330 ml，肌酐、尿素氮恢复正常，连续3 d血培养阴性，考虑患者仍有发热，将抗菌药物降级为头孢地嗪（2.0 g，每12小时）联合环丙沙星（500 mg，每12小时）抗感染治疗。二次术后24 d，PCT降至0.039 μg/L，CRP 36.1 mg/L，四肢肌力恢复，病理征消失，四肢末端指节坏死区域明显减小，停用抗菌药物，二次术后35 d患者出院。

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图1~3

胰十二指肠切除术后患者降钙素原与C反应蛋白（CRP）（图1）、体温（图2）及去甲肾上腺素用量（图3）的变化趋势对比

图4

患者二次术后14 d手指、脚趾外观照片

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图1~3

胰十二指肠切除术后患者降钙素原与C反应蛋白（CRP）（图1）、体温（图2）及去甲肾上腺素用量（图3）的变化趋势对比

图4

患者二次术后14 d手指、脚趾外观照片

动态PCT监测的意义：（1）PCT具有高特异度、灵敏度。PCT、CRP均为临床上重要的炎症监测指标。脓毒症时，两者都显著升高，且变化趋势相同。但血培养阴性时，由于腹腔手术导致的炎症持续存在，CRP仍较高，PCT则显著下降，灵敏度更高，且病毒感染并不影响PCT的变化，对于革兰阴性菌感染，PCT特异度更高^[1]。（2）PCT可辨别细菌感染的类型，有助于早诊断早治疗^[2]。PCT显著升高常见于革兰阴性菌所致的菌血症或脓毒症，而对于革兰阳性菌或真菌感染，往往变化不明显。感染6 h后PCT显著升高，当PCT>1 μg/L时，提示需使用抗菌药物^[2]。（3）PCT能指导抗菌药物的使用。当缺乏病原学依据时，动态监测PCT可及时对经验性抗菌药物的效果进行评估。本例患者术后PCT随腹腔感染加重呈进行性升高，最高达33.94 μg/L，细菌培养提示革兰阳性菌感染，在尚未排除伴发革兰阴性菌感染的情况下，立即选用亚胺培南联合万古霉素抗感染治疗；当抗菌药物治疗有效后，可根据动态PCT值，及早降级抗菌药物或停药。本例患者血、腹腔积液培养结果均提示肺炎克雷伯菌感染，经泰能等联合抗感染治疗，PCT、CRP均进行性下降，同时体温逐渐恢复正常，血压、心率逐渐趋于平稳，血管升压药物剂量逐渐减少，提示抗感染治疗有效，当PCT下降值>峰值的80%，且终浓度较低时，可降级或停用抗菌药物。近期大量研究结果证实，动态监测PCT可有效缩短抗菌药物的使用时间^[3,4,5,6]。（4）PCT为评价患者预后的重要指标。研究结果表明，随着感染的加重，血清PCT明显上升，脓毒症患者中死亡组的PCT水平明显高于存活组，PCT水平可作为一种用于病情严重程度的评价指标^[7]。