女性，85岁，因"恶心、呕吐4 d，加重伴发热1 d"于2017年8月4日入院。4 d前曾误服枣核；糖尿病病史1年余；冠心病病史20余年，规律口服阿司匹林（100 mg/d）。体检：体温38 ℃，心率144次/min，脉搏90次/min，血压115/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸18次/min；腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：白细胞计数17.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比91%，空腹血糖11.4 mmol/L。心电图示：心房颤动伴快速心室反应。全腹部CT检查示：食管下段腔内见条形高密度影，长约1.9 cm，局部管壁略模糊、观察不清，周围似见少许气体；肺部CT检查示：食管扩张，其内见大量内容物；食管下段腔内见条形高密度影，周围可见液气混杂密度影，不除外异物致食管穿孔伴周围脓肿形成（图1,图2）。临床诊断：食管异物、食管穿孔、纵隔脓肿。患者诊断明确、手术指征明确，术前请影像科、内镜科、胸外科、麻醉科及胃肠外科共同会诊后认为单纯内镜治疗难以解决问题；患者高龄，合并疾病多，经胸手术创伤大，术后出现呼吸系统并发症可能性大；术前请影像科会诊反复确认异物距离贲门3~4 cm，病变显露可以借助腹腔镜经腹游离食管下段实现，遂于2017年8月5日在全身麻醉下行腹腔镜探查术。麻醉成功后先行胃镜检查，于食管内见较多食物残渣残留，食管下段右侧壁可见食物团块附着，未能观察到穿孔及异物所在部位。随后建立气腹行腹腔镜手术。术中自胃小弯侧上部向上经右侧膈肌脚游离贲门及食管下段右侧壁，见食管右侧结缔组织呈炎症性改变，游离过程中见较多黄色脓性液体流出。因局部炎症较重影响观察不利于发现异物及穿孔部位，术中再次行胃镜检查。胃镜下明确观察到液体和气体自食管下段右侧壁溢出，沿气泡溢出方向继续游离食管至食管裂孔上4 cm时，于食管右后壁见一针尖状异物（图3），尖弯钳钳夹异物并取出，证实其为一长约2 cm的枣核，取出枣核后，于距离食管裂孔4 cm处食管右后壁可见一最大径约1 cm的穿孔（图4），周围组织脆，局部被覆黄色脓苔。患者年龄大，穿孔时间长，局部感染较重，周围缺少健康组织且空间受限腹腔镜下难以缝合穿孔部位，考虑到即使经食管裂孔12点处切开膈肌进一步游离食管或转为经胸手术勉强缝合食管穿孔，术后出现穿孔部位不愈合的可能性非常大，遂于食管穿孔旁放置引流管2枚。考虑患者术后需较长时间禁食，患者一侧鼻腔已置入胃肠减压管，遂行腹腔镜下空肠造瘘术（图5，图6），以利术后行肠内营养支持治疗。术后第5天开始自空肠造瘘管予以肠内营养，术后1个月行上消化道造影检查未见造影剂外溢，开始经口进食。

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图1~6

异物致食管下段穿孔患者（女性，85岁）影像学及手术图片：图1示术前肺部CT轴位食管腔内见高密度影（箭头所示），周围可见液气混杂密度影；图2示术前肺部CT矢状位见异物呈纺锤状，两端尖锐，中有空腔，环周呈高密度影（箭头所示）；图3示术中在内镜引导下沿气泡溢出部位发现枣核，夹持枣核一端将其取出；图4示术中取出枣核后见食管右后壁最大径约1 cm的穿孔（红色圆圈所示）；图5示腹腔镜下切开空肠壁，荷包缝合后将造瘘管一端置入肠腔；图6示用3-0倒刺线将肠壁浆肌层与壁腹膜连续缝合一周，固定造瘘肠襻

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异物致食管下段穿孔患者（女性，85岁）影像学及手术图片：图1示术前肺部CT轴位食管腔内见高密度影（箭头所示），周围可见液气混杂密度影；图2示术前肺部CT矢状位见异物呈纺锤状，两端尖锐，中有空腔，环周呈高密度影（箭头所示）；图3示术中在内镜引导下沿气泡溢出部位发现枣核，夹持枣核一端将其取出；图4示术中取出枣核后见食管右后壁最大径约1 cm的穿孔（红色圆圈所示）；图5示腹腔镜下切开空肠壁，荷包缝合后将造瘘管一端置入肠腔；图6示用3-0倒刺线将肠壁浆肌层与壁腹膜连续缝合一周，固定造瘘肠襻

文献报道，70%的食管穿孔由医源性损伤造成，其次由食管异物、创伤导致^[1]。Markar等^[2]对158家医院的2 564例食管穿孔患者资料进行分析，发现自发性食管穿孔比例高达81.9%，医源性穿孔占5.9%，异物致穿孔仅占2.2%。欧美国家最常见的食管异物是鱼刺和假牙，而我国最常见的食管异物是枣核，占食管异物的53%^[3]，这与我国女性特别是中老年女性喜食红枣密切相关。大部分食管异物可顺利地经肛门排出或经内镜取出，异物滞留时间越长，穿孔概率越大，以食管中段穿孔最多见。枣核呈两头尖锐的纺锤状，可嵌顿于食管壁致食管穿孔，其导致食管穿孔的概率约11%^[3]。本例患者为老年女性，发病时间长，穿孔部位为食管下段，初始症状不典型，加上沟通困难，很难想到食管异物的可能。后患者因发热就诊，行腹部和肺部CT检查发现食管下段腔内见条形高密度影，食管旁见液气混杂密度影，考虑食管异物致食管穿孔，进而追问病史得知患者有发病前曾进食红枣粥。

食管周围多为疏松结缔组织，穿孔引起的纵隔感染易蔓延、发展从而危及生命，24 h内病死率为10%~25%，超过48 h则为40%~60%^[4]，年龄>70岁是死亡高危因素^[2]。本例患者年龄85岁，且合并多种疾病，死亡风险极大。降低病死率的关键在于早期诊断和及时采取正确的治疗措施。对于异物所致的食管穿孔原则上应取出异物，缝合穿孔及清除感染灶及充分引流，手术方式包括内镜治疗、经胸手术治疗或内镜联合经胸手术，应根据穿孔原因、时间、部位、纵隔感染程度、患者状态及医院技术条件选择^[1]。随着器械和设备的发展，内镜下治疗食管穿孔的优势和地位逐渐凸显，但内镜下治疗如金属夹闭合或支架封堵穿孔用于穿孔早期患者成功率较高，对于纵隔感染的病例则需充分引流，甚至行外科手术^[5]。本例患者异物滞留时间长，虽具体穿孔时间不明，但食管腔内有较多食物滞留，内镜下难以将异物取出，且患者有明确纵隔感染的表现，CT也明确提示纵隔脓肿，不适合单纯行内镜治疗。另一方面，患者高龄，合并疾病多，既往长期服用阿司匹林，经胸手术对患者来说损伤大，风险极高，虽然经胸手术有利于穿孔部位的缝合，但患者病史较长，局部感染重，即便缝合勉强食管穿孔，术后出现穿孔部位不愈合的可能性非常大。因此，我们考虑能否单纯经腹应用腹腔镜行手术治疗，以最小的损伤解决问题。我中心腹腔镜技术成熟，行腹腔镜全胃手术时可于镜下经食管裂孔游离长5 cm的食管下段，如在食管裂孔12点钟方向将膈肌切开则能游离出长5~8 cm的食管。术前仔细阅读CT图像，枣核位于膈肌以上约3 cm，经腹腔镜完全能达到病变部位。因此，我们选择腹腔镜手术治疗。最终，异物取出、纵隔脓肿的清除引流及空肠造瘘均在腹腔镜下成功完成，但需说明的是，该手术方式有严格的适应证，不宜作为该类手术的常规推荐，术前需要仔细评估腹腔镜手术是否能良好显露和处理病变。希望我们的经验能为类似的病例提供借鉴。