淋巴结转移是严重影响肝门部胆管癌（HCCA）患者手术预后的独立因素。淋巴结清扫是肝门胆管癌根治性切除术的重要内容，但关于术中淋巴结清扫的定义、范围及清扫数目仍存在较多争议。针对以上问题近年来国内外有较多研究，也有不少新观点。现有观点认为，术中常规对肝十二指肠韧带内、肝总动脉旁和胰头十二指肠后方的淋巴结（第12、8、13组）进行骨骼化清扫能够为HCCA患者带来明显的生存获益，但术中清扫腹腔干、腹主动脉及下腔静脉等周围淋巴结是否能为患者带来生存获益尚不明确；术中适当增加淋巴结清扫数目，不仅能够明显改善N0期患者的生存预后，还可提高阳性淋巴结的检出率，为疾病的分期获得足够的信息，但过度增加淋巴结清扫数目在实际操作中不仅难以实现，还可能导致术后并发症的发生率增加。因此，肝门部胆管癌术中淋巴结清扫相关问题尚需进一步研究。
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肝门部胆管癌（hilary cholangiocarcinoma，HCCA），又名高位胆管癌或Klatskin肿瘤，指原发于胆囊管与肝总管汇合部至左右肝胆管上段之间的黏膜上皮恶性肿瘤。HCCA约占全部类型胆管癌的60%[1]，起病隐匿，超过一半的患者一经诊断便因肿瘤浸润肝动脉、门静脉或发生远处转移而失去手术治疗的机会[2,3]。在接受R0切除的HCCA患者中，淋巴结阳性患者占31%~58%[4]。常规的病理学检查通常很难发现淋巴结微转移，因此实际的发生率可能更高。大量临床研究结果显示，淋巴结转移严重降低了HCCA患者的生存率，是影响患者预后的重要不良因素[5,6,7]。Mantel等[5]的研究结果显示，HCCA患者的门静脉、肝总动脉周围和胰头后方的淋巴结中常发生微转移，出现这种情况的患者，其5年总体生存率低于无转移患者（27%比54%，P=0.01），而与常规病理学检查诊断的N1期患者无差异（27%比15%，P=0.54），这说明淋巴结的微转移同样会影响HCCA患者的生存预后。因此，淋巴结清扫是HCCA根治性切除术中非常重要的一部分，但清扫范围和数目及其对患者预后的影响依然存在诸多争议。
淋巴结转移方式与淋巴液引流路径密切相关，因此，熟悉肝门部胆管周围的淋巴液引流路径非常必要。肝门部及其周围的淋巴液引流路径主要有以下3条[8]：（1）经胆总管旁淋巴结（第12b组）引流至胰头十二指肠后表面的淋巴结（第13组），再引流至腹主动脉周围的淋巴结（第16组）；（2）经肝固有动脉周围的淋巴结（第12a组）引流至肝总动脉旁淋巴结（第8组），再引流至腹腔干周围的淋巴结（第9组）；（3）经门静脉周围淋巴结（第12p组）引流至肠系膜上静脉周围的淋巴结（第14组）。其中前两条路径尤为重要。
有学者对HCCA患者各组淋巴结转移的发生率进行研究，发现胆总管旁淋巴结（第12b组）转移的发生率最高（27.1%~42.7%），其次为门静脉周围的淋巴结（第12p组）（30.9%~35.7%）、肝总动脉旁淋巴结（第8组）（27.3%~31.3%）和分布在胰十二指肠后表面的淋巴结（第13组）（14.5%~50.0%），而腹主动脉旁淋巴结（第16组）（17.3%）和腹腔干周围的淋巴结（第9组）（6.4%~14.3%）转移发生率较低[9,10]。由此可见，在肿瘤侵犯各组淋巴结的过程中，通常最先侵犯胆总管旁淋巴结，之后再累及分布在门静脉旁、胰头十二指肠后方、肝总动脉旁和腹主动脉周围的淋巴结[11]。但Bagante等[9]发现，在伴有第8组和第13组淋巴结转移的HCCA患者中，少数患者并未出现第12组淋巴结转移，提示在淋巴结转移过程中可能存在跳过第12组淋巴结的情况。
目前，R0切除是唯一有望治愈或改善HCCA患者生存预后的治疗手段。标准的手术方案中应该包含肝外胆管切除、部分肝叶切除和一定范围的淋巴结清扫。目前普遍认为，清扫淋巴结是HCCA根治性切除术中必不可少的一部分。Ravaioli等[12]认为，在HCCA根治性切除术中清扫一定数量的淋巴结能够明显提高患者的生存率。虽然Ramos[13]认为清扫淋巴结并不能明显提高淋巴结阳性HCCA患者的生存率，但并不否认它在疾病分期和术后治疗方式选择方面具有重要意义。目前，在HCCA根治性切除术中，可行区域性或扩大性淋巴结清扫，但术中应采取何种清扫方案目前尚存在争议。另外，既往关于区域淋巴结的定义也存在差异。在日本肝胆胰外科协会2015年发布的胆道癌处理规约中，区域淋巴结的定义为分布于肝十二指肠韧带内、肝总动脉周围和胰头十二指肠后上方的淋巴结（即第12、8、13a组）[14]。若在该区域之外发现阳性淋巴结，则归为远处转移。根据该规约，中国抗癌协会在2015年发布的HCCA规范化诊治专家共识中，将区域淋巴结再细分为N1期和N2期，其中N1期为出现肝十二指肠韧带内的淋巴结（第12组）转移，N2期则包括分布在肝总动脉周围和胰腺十二指肠后上方的淋巴结（即第8、13a组）转移[15]。2015年发布的第7版AJCC癌症分期指南中，区域淋巴结则指分布在胆囊管、胆总管、肝动脉和门静脉周围的淋巴结（第12c、12b、12a、12p组），如肿瘤侵犯这些淋巴结即为N1期，如肿瘤侵犯至腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉和（或）腹腔干周围的淋巴结，即为N2期[16]。而2017年底发布的第8版AJCC癌症分期系统将区域淋巴结定义为分布在肝十二指肠韧带内和胰头十二指肠后方的淋巴结（第12、13组），对于N1、N2期的定义也发生了重大改变，并将在第7版AJCC分期中视为N2的淋巴结（第9、14、16组）转移归为远处转移[17]。
进行区域性淋巴结清扫时，由于解剖位置相对表浅，骨骼化清扫较为容易；但扩大清扫范围时，特别是涉及腹主动脉周围的淋巴结时，由于解剖关系较复杂，手术难度增大，术中出血的风险也明显上升。如何规范淋巴结的清扫范围，在达到R0切除的同时，为患者带来最大的生存获益，是临床亟需解决的问题。
Jarnagin等[18]将伴有第12组淋巴结转移的HCCA视为可切除性疾病，常规在R0切除术中清扫肝门下的淋巴结（范围为肝十二指肠韧带内所有淋巴结至肝总动脉水平），如果肿瘤侵犯胰周、十二指肠周、腹腔、肠系膜上或胰十二指肠后的淋巴结，则视为不可切除性疾病。张斌等[19]认为伴有第1站淋巴结（沿胆囊管、胆总管、肝门和门静脉分布的淋巴结）转移的HCCA为可切除性疾病，术中应该对这些淋巴结进行骨骼化的清扫，而伴有第2站淋巴结（分布在胰周、胰十二指肠、肠系膜上、胰头十二指肠后上方的淋巴结）转移的HCCA通常为不可切除性疾病。中国抗癌协会建议在行HCCA根治性切除的同时规范清扫区域淋巴结（即第12、8、13a组）[15]，为疾病分期提供足够的信息。Bagante等[9]将各组淋巴结进行分站研究，计算每一站淋巴结转移的发生率，其中第12组淋巴结为第1站；第7、8、13组淋巴结为第2站；第9、14、16组淋巴结为第3站。该研究结果显示，第1站和第2站出现阳性淋巴结的概率相当，分别为40%和41.3%，而第3站出现阳性淋巴结的概率相对较低，为21.7%。但在每一个伴有第3站淋巴结转移的HCCA患者中均可以在第1站或第2站发现阳性淋巴结。因此，Bagante等[9]建议在对HCCA患者行R0切除时，应彻底清扫位于第1站和第2站的淋巴结。在2018年发布的《NCCN肝胆肿瘤临床实践指南（V1版）》中，将伴有区域淋巴结（第12、13组）转移的HCCA视为可切除性疾病，并建议行R0切除时对这些淋巴结进行骨骼化清扫。若术中探查时在该区域之外发现阳性淋巴结，则视为手术禁忌证。
关于扩大淋巴结清扫范围对患者术中和术后的影响，目前仍存在诸多争议。Kitagawa等[10]对110例HCCA患者的研究结果表明，扩大淋巴结清扫范围并不会增加患者术后的并发症发生率和病死率。在19例伴有第16组淋巴结转移的患者中，有7例第16组淋巴结为肉眼阴性的患者和12例第16组淋巴结为肉眼阳性的患者，其中第16组淋巴结表现为肉眼阴性患者的预后较好。因此，Kitagawa等[10]认为，扩大清扫范围可改善区域外淋巴结肉眼阴性患者的预后，但对于术中发现广泛转移的患者，不建议扩大清扫范围。Hakeem等[20]的研究结果显示，仅清扫分布在胆囊管、胆总管、门静脉、胰头十二指肠、肠系膜上动脉周围的淋巴结，与同时清扫第16组相比，患者术后的5年总体生存率无差异。
在HCCA根治性切除术中，清扫一定数量的淋巴结对于改善患者预后和准确分期非常重要，然而，各大研究中心对于TLNC存在很大争议。TLNC过少可能导致疾病分期错误，增加N0期患者的假阴性率，高估患者的生存预期；但过度增加TLNC不仅在实际操作中较为困难，还不一定会为患者带来生存获益。
Mao等[21]研究发现，在HCCA根治性切除术中增加TLNC不能改善淋巴结阳性患者的生存预后，但可以提高N0期患者的5年总体生存率（TLNC≥13、3~12、<3枚分别为52.8%、39.7%、26.3%）。因此Mao等[21]建议TLNC应≥13枚，当阳性淋巴结数目超过3个时，患者的生存率会明显下降。Kambakamba等[6]认为，TLNC≥7枚即足以判断疾病分期，且在TLNC为7~9枚时，阳性淋巴结的检出率达到最高，继续增加TLNC对患者的生存预后和疾病分期均无太大意义。Rocha等[22]和Ito等[23]的研究结果表明，在HCCA患者进行R0切除术时，TLNC应≥7枚。在接受R0切除的N0期HCCA患者中，患者的疾病特异性生存期在TLNC˂7枚时明显更差。Giuliante等[7]研究发现，当TLNC>5枚时，患者的5年生存率有明显改善。Bagante等[9]认为TLNC应≥4枚，增加TLNC可提高阳性淋巴结检出率和N0期患者的5年总体生存率。同时，该研究者亦发现，阳性淋巴结≤3枚的HCCA患者的术后5年总体生存率高于阳性淋巴结>3枚的患者。Aoba等[24]的研究结果显示，患者的5年生存率与阳性淋巴结的位置无相关性（区域内比区域外：19.2%比11.5%，P=0.058），但与阳性淋巴结的数目明显相关（多个比单个：12.1%比27.6%，P=0.002）。所以Aoba等[24]建议，患者的疾病分期应基于阳性淋巴结的数量而不是位置，为了准确地进行疾病分期，建议TLNC应≥5枚。第8版AJCC HCCA TNM分期标准[17]对淋巴结分期的方法较第7版发生了重大改变，其中N1期和N2期的区分不再依赖于淋巴结转移的位置，而是以区域内阳性淋巴结的数目定义（1~3枚为N1期，≥4枚为N2期），并将N1期从ⅢB期调整为ⅢC期，N2期划分为ⅣA期，更加强调了阳性淋巴结数目对于疾病分期和预后的重要性。
术中适当增加TLNC不仅能够改善N0期患者的生存预后，还可提高阳性淋巴结的检出率，为疾病的分期获得足够的信息。但过度增加TLNC在实际操作中不仅难以实现，还可能增加术后并发症的发生率。
淋巴结转移是HCCA患者术后重要的预后因素，在R0切除术中清扫淋巴结不仅能明显改善患者的生存预后，而且可以为疾病分期提供足够的信息，有助于后续的辅助治疗。我们认为，在HCCA根治性切除术中应对区域淋巴结（第12、8、13组）进行骨骼化清扫，若病理学检查未发现阳性淋巴结，则不再扩大清扫范围，避免过多操作造成术中损伤及增加术后并发症发生率。若病理学检查发现阳性淋巴结，应根据其数目对患者进行疾病分期。对于区域淋巴结阳性患者，可根据术中探查决定是否扩大清扫范围，若区域外的淋巴结表现为肉眼阴性，可考虑进一步扩大清扫范围，增加清扫数量，为肿瘤的准确分期提供充足的信息，但总的TLNC应为4~7枚；若区域外的淋巴结表现为肉眼阳性，则视为远处转移，不建议进一步扩大清扫范围。扩大淋巴结的清扫范围对于患者的预后影响尚有待更多的前瞻性、多中心临床研究证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
