新型冠状病毒肺炎对我国人民的生命健康和经济财产造成了巨大的损失。在这样的特殊形势下，如何应对主动脉急症患者成为一个严峻的挑战。快速诊断患者是否合并新型冠状病毒肺炎、安全有效地转运患者、实施合并肺炎患者的介入手术、保护血管外科医疗团队，以及对患者的术后管理和随访等，都成为血管外科医师亟待解决的问题。结合最新的国家政策、文献报道和个人所在单位支援武汉的防控经验，本文对上述问题进行了简要阐述，希望引发全国血管外科医师对新型冠状病毒肺炎疫情下如何实施血管外科危重急症乃至常规血管疾病诊疗的思考，共同应对疫情，并在最大程度上将疫情的损害降至最低。
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新型冠状病毒肺炎是指新型冠状病毒感染导致的肺炎[1]。2019年12月初出现在湖北省武汉市，后续发现的多宗病例都具有武汉华南海鲜市场暴露史。中国疾病预防控制中心证实，这种病毒性肺炎由一种新的冠状病毒导致。进一步的流行病学调查结果显示，该病毒可以"人传人"[2]。截至2020年2月14日24时，国内累计确诊病例为66 492例，尚有疑似病例8 969例，累计治愈出院病例8 096例，累计死亡病例1 523例[3]。2月11日，WHO总干事谭德赛宣布，新型冠状病毒肺炎被正式命名为"2019 coronavirus disease（COVID-19）"[4]。与此同时，国际病毒分类委员会宣布，由于该冠状病毒与引发SARS的冠状病毒具有高度亲缘性，因此被命名为"SARS-CoV-2"[5]（此名称目前尚未获得国内权威部门的确认，本文中仍使用"2019-nCoV"）。
自2019年12月以来，2019-nCoV在武汉感染流行并迅速蔓延至全国乃至世界各地，根据国家整体防控方案，绝大部分地区启动公共卫生一级响应措施，大多数城市采取限制出入、限制交通等措施，以遏制疫情扩散。因此，这一特殊形势对于主动脉急症（如主动脉夹层破裂、破裂胸主动脉瘤、破裂腹主动脉瘤、破裂髂动脉瘤等）患者的诊疗、转运救治流程可能造成一定影响。但主动脉急症发病急、致死率高、最佳救治窗口期短，且容易合并呼吸系统感染及呼吸、循环功能衰竭，更需要就地积极治疗。目前我院暂未收治主动脉急症合并新型冠状病毒肺炎患者，但疫情的扩散趋势尚不确定，为规范管理、简化流程，结合我院支援武汉市金银潭医院重症医学科医务人员的经验，现提出特殊形势下主动脉扩张性疾病急症诊治流程和路径策略，供广大同道参考。同时我们也会根据疫情的动态变化及对疾病的进一步认识更新防控及诊疗策略。
在2019-nCoV疫情下，对于主动脉急症患者的处理应注意以下原则：（1）完善预检措施，重点关注流行病史和呼吸道症状，在行CT血管造影检查的同时完善肺部CT以鉴别2019-nCoV感染；（2）做好转运备案，在充分抗休克治疗、维护患者生命体征的前提下向隔离手术室或定点医院转运；（3）多学科合作，与呼吸科、重症医学科等科室共同制定手术方案；（4）由于传统外科手术风险高、出血量大、术者职业接触可能性大，因此推荐首选介入手术治疗，如患者不具备介入手术条件，则可选择传统外科手术；（5）加强术后监护和隔离，避免院内感染。
接诊患者后，首先应了解患者是否具有疫区接触史及疑似或确诊患者接触史，然后通过体温、心电图、主动脉CT血管造影（含胸部CT）、血标本或咽拭子核酸检测等检查迅速进行2019-nCoV初步筛查（图1），根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》中诊断标准[1]，将患者分为疑似病例、确诊病例和排除病例。
生命体征稳定的患者，应先按《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》[6]转运至定点救治医院，在定点救治医院内完成后续治疗。在隔离病房首先行抗肺炎病毒治疗，并在此基础上同时开展抗休克治疗，并完善各项手术准备，限期行手术治疗，术后转入隔离病房。
生命体征不稳定的患者，则应就地隔离，并迅速判断其病因：（1）明确主动脉破裂为首要原因的患者，原则上应积极在指定隔离复合手术室进行抢救性手术治疗，术后转入隔离病房或定点救治医院并完成后续治疗；（2）考虑为重症肺炎引起生命体征不稳定的患者，应与呼吸科、感染科和重症医学科医师会诊并综合评估手术治疗的获益和风险，如获益大于风险，则在指定隔离复合手术室进行急诊手术治疗；反之则直接进入ICU隔离病房或定点救治医院行保守治疗，待肺炎病情稍稳定后可立即行手术治疗。
1．院内路线应合理规划，选择人流较少，空气流通的区域，并保证在转运患者后使用含有效氯1 000 mg/L的消毒液拖地消毒。
2．转院及路线准备：联系定点救治医院，启动2019-nCoV感染患者专用的转运途径，优先使用负压型救护车进行转运。条件允许时，应通知当地交通运输管理部门，制定合理快速的转运路线，尽量清空道路危险因素，避免可能出现的交通事故，防止病毒扩散，必要时可请交通管理部门协助转运。
3．人员准备：转运过程中，负责转运的医务人员启用相应防护等级，配戴N95口罩和护目镜，穿隔离服、防护手套、防护面具和鞋套等。患者应佩戴专用口罩，条件许可时可使用负压隔离舱转运。
4．物品准备及消毒：转运过程中尽量使用一次性诊疗器械、器具和物品。非一次性物品每次使用后应用含有效氯1 000~2 000 mg/L的消毒剂或75%乙醇进行彻底擦拭消毒。
对于需要行手术治疗的疑似或确诊患者，应迅速通知手术团队科室主任，医院后勤保障及医务处等部门，启动院内一级响应机制，确保患者转运、麻醉、手术仪器等设备的正常运行，各相关部门人员到岗，开启绿色通道。同时需注意，在紧急情况下难免出现不可控因素，应建立相应应急预案，如准备好备用隔离器械、备用电源，以及规范消毒隔离的救护车与转运路线。尽可能缩小患者转运和治疗行为的影响范围，降低交叉感染风险。
1．疑似或确诊2019-nCoV感染合并主动脉急症患者的手术方案应由血管外科、呼吸科和重症医学科医师在综合评估患者主动脉急症、2019-nCoV感染和整体生命体征的情况下共同制定。
2．疑似或确诊2019-nCoV感染患者的手术知情同意书应由未感染且未密切接触的家属签字。如无满足条件家属，则可采用远程视频或通话的方式进行，并应留取影像或音频档案。
3．无论患者是从急诊室还是隔离病房转运至手术室，都应根据医院的具体情况选择专用的污染通道，确保在与其他患者或医护人员接触最少的情况下完成转运，从而尽量降低交叉感染的机会。此外，在主动脉急症患者的救治过程中，也应考虑减少流程、减少搬动。我院采用从急诊室、CT室和手术室的"door-to-door"最优路线完成主动脉急症患者的救治转运（图2）。
4．设立专用隔离复合手术室（有条件的医院可选择负压手术室），用于疑似或确诊2019-nCoV感染患者的主动脉急症介入治疗，同时应设立从复合手术室到造影间的隔离清洁通道。复合手术室内仅保留必要的仪器、器械，精简参加手术人员。器械尽量选择一次性用品，且应准备充足。
1．患者应采用全身麻醉方式完成介入或传统开放手术。手术人员、麻醉医师和影像科医师应做好防护工作。对于疑似或确诊2019-nCoV感染患者的手术，手术人员应在二级防护的基础上实施三级防护，将口罩、护目镜更改为全面性呼吸器，手术衣内着一次性防护服，加戴一副手套。
2．手术室内消毒应严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行。术前地面常规用含有效氯1 000 mg/L的消毒液消毒，术中应始终开启等离子消毒器[13]。
3．术前手术人员、麻醉医师和影像科医师应在手术室外指定隔离区域穿好个人防护设备后进入手术室。手术结束前避免开启手术室门，严禁人员进出和观摩。术中注意动作轻柔，减少患者体液暴露可能。由于麻醉直接于患者呼吸道进行操作，应避免插管、拔管时引起呛咳导致痰液飞溅。术中如遇到湿性污物，如血液、痰液等，则应立即清洁并使用含有效氯2 000 mg/L的消毒液进行消毒。术后手术人员应在手术室外指定隔离区域按照规定脱卸个人防护设备，依次消毒双手，更换手套，脱下防护服和鞋套，脱下手套，按照七步洗手法消毒双手，再摘下全面性呼吸器。
4．如术中手术人员不慎发生职业接触，则应根据接触方式选择不同的应急处理方法：暴露皮肤应用流动水和肥皂液清洗；暴露黏膜则应用生理盐水冲洗干净；如有伤口应从近心端向远心端挤压，避免挤压伤口，尽可能挤出伤口处血液，再用肥皂液和大量流动水冲洗，随后使用75%乙醇消毒并包扎。最后根据意外职业接触处理流程上报医院防保科，进行后续核酸检测和隔离治疗[14]。
1．术后手术室地面常规用含有效氯1 000 mg/L的消毒液消毒2次。术中的一次性器械在使用完毕后先用含有效氯1 000 mg/L的消毒剂消毒，之后弃置到指定位置加以区分。反复使用器械则应在使用后用含有效氯1 000 mg/L的消毒剂消毒，且用毕置于固定隔离区域内。铅衣可采用含有效氯1 000 mg/L的消毒液均匀喷洒，作用10 min后悬挂晾干[13]。
2．术后患者应转运至指定隔离病房，完成后续治疗。隔离病房应为单人单间，绝对禁止未感染患者及家属进入。术后患者的监护和护理应由固定医师负责，且该医师不可参与其他患者的诊疗过程。医务人员进出时应当严密防护，正确使用个人防护设备及手卫生。病房内医疗设备应做到专室专用，医护人员个人医疗器械应专人专用，并在使用前后常规消毒。病房内应设置心电监护及机械通气设备。
3．患者的术后治疗应重视术后切口止血和纠正凝血功能紊乱。针对2019-nCoV感染肺炎应完善后续核酸检测或病毒基因测序，并由呼吸科医师进行抗病毒及对症治疗。对于大量胸腔积液患者，必要时可在术后36 h进行胸腔穿刺引流，穿刺操作者戴双层无菌手套，进行三级防护[15]。
4．如手术时医护人员符合三级防护标准且未出现暴露情况，可由手术人员参与患者的术后监护和治疗[16]。如不满足三级防护标准，则手术人员应在院内指定隔离区内观察14 d，监测体温并进行核酸检测和胸部CT检查，确认阴性后可回归医疗岗位，另外选择经验丰富医师负责该患者的后续治疗。
为感染患者实施手术或其他有创操作暴露的风险更高，相关医护人员应当隔离观察，但目前仍缺少相关指南和规范。来自抗疫一线单位武汉大学中南医院的流行病学调查结果显示，院内感染2019-nCoV占该院138例确诊病例的41.3%（57/138），而其中医务人员占29.0%（40/138）[17]，一线临床医师面临巨大的职业暴露危险。当然，可能的原因是早期对该病传染性的认识不足，医护防范措施欠佳。随着对2019-nCoV研究的深入、其传染途径的进一步揭示，以及医务人员防护措施的加强，医务人员的感染率可能会有所下降。对于缺乏有效防护同时密切接触患者的医务人员，应按规定隔离14 d。反之，在三级防护条件下，按标准规程进行操作的医护人员感染的可能性比较小。如何优化防护策略，使其更加科学，仍有待于对2019-nCoV传染途径和传播方式的深入研究，以及公共卫生学家的指导意见。
目前，2019-nCoV疫情并未获得完全控制，而其感染的临床表现与主动脉急症部分表现相似，血管外科临床医师应增强对2019-nCoV的认识，提高主动脉急症合并该病毒感染的诊断和治疗水平。医院是疫情期间的一线诊疗阵地，医务人员更应注意病毒相关防护。随着对2019-nCoV研究的深入，国内外已出台实时更新的防治指南，本文在此基础上结合我院经验，归纳总结疫情环境下主动脉急症患者的治疗流程和防控措施，供同道参考。如有疏漏，请交流指正，共同为疫情防控贡献力量。
所有作者均声明不存在利益冲突
