新型冠状病毒感染肺泡上皮细胞后，通过直接杀伤和过度炎症反应等多种机制共同作用造成机体肺组织的损伤。本文通过总结新型冠状病毒肺炎的临床表现、CT影像学改变及其对患者近远期肺功能的影响，对疫情期间与疫情之后非疫区胸外科的临床工作提出建议，以期使胸外科患者得到积极有效的治疗。
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2019年12月，我国湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎患者，随后疫情在全国范围内播散[1]，并波及30多个国家和地区。这种急性呼吸道传染病被《中华人民共和国传染病防治法》纳入乙类传染病，按甲类传染病管理。迄今疫情的防控和救治形势依然严峻[2]，WHO将此病毒命名为2019-nCoV[3]，将其导致的疾病称为冠状病毒感染疾病-19（2019 coronavirus disease，COVID-19）[4,5,6]。
2019-nCoV与引起严重急性呼吸综合征的SARS-CoV、引起中东呼吸综合征的MERS-CoV感染细胞的机制极为相似[7]。通过飞沫传播，冠状病毒进入人体呼吸道，感染气管、支气管和肺泡的上皮细胞。病毒囊膜表面棘突蛋白与人呼吸道上皮细胞膜受体血管紧张素转换酶2结合[8]，进入细胞内并大量复制：（1）病毒直接形成细胞毒性反应，诱导细胞凋亡；（2）诱发机体免疫反应，过度的免疫反应造成肺组织损伤；（3）过度表达和分泌的趋化因子和细胞因子形成细胞因子风暴，可能是病毒感染患者的主要死亡原因[9]；（4）炎症反应、细胞因子又会招募更多的免疫细胞，进一步加重肺组织的损伤；（5）细胞死亡后，病毒释放感染新的细胞[10]，或者通过痰液排出体外进行传播。以上病理生理过程最终导致肺间质水肿增厚，肺泡腔内渗出形成透明膜样结构，严重影响气体交换。血管紧张素转换酶2主要分布于人体肺、肠道、心脏、肾脏、睾丸等器官中，且多分布于管腔面上皮细胞[11]；因此，2019-nCoV感染后易定植于上述器官，造成相应损伤。
当2019-nCoV感染人体细胞达到一定程度时，会出现一些临床症状、实验室检查异常和影像学改变[1,12,13]。主要临床症状为发热、干咳、乏力、肌肉酸痛等，实验室检查异常早期为外周血白细胞计数正常或减少，淋巴细胞计数减少，超敏C反应蛋白升高，而降钙素原正常等。
如胸外科门诊患者出现上述情形时，应警惕COVID-19并加以鉴别。常规询问患者的流行病学史：发病前14 d有无武汉、湖北或其他病例报告社区旅行史或居住史，有无2019-nCoV感染者接触史，有无武汉及周边地区人员接触史。如果有，则需要行影像学及血液等相关检测，并请COVID-19专家小组会诊，必要时行呼吸道或血液标本real-time PCR检测2019-nCoV。
2019-nCoV感染无特异性临床症状[14]，需与普通呼吸道感染和肺部肿瘤性病变鉴别。普通呼吸道感染以鼻塞、喷嚏、咳嗽、咽喉部不适等上呼吸道局部刺激性卡他症状为主，而2019-nCoV感染后除局部刺激症状，还会迅速出现全身症状，如发热、乏力、头痛、腹泻等，且程度更重，重症患者甚至进展为呼吸困难、呼吸衰竭等；而肺部肿瘤性病变患者无临床症状或症状轻微。因此，如果患者出现咳嗽等呼吸道症状后，全身症状出现早且重，一定要警惕2019-nCoV感染。
由于X线检查可能遗漏COVID-19早期病变，建议采用高分辨率CT判断COVID-19胸部病变。COVID-19的肺部影像学表现缺乏特异性，与普通肺炎难以鉴别[15]；部分细微表现可为临床诊断提供参考。
早期表现为单发或多发的斑片状磨玻璃影[16]，主要位于下叶，其内可形成小叶间隔增厚或纹理呈网格状改变[17]。而早期肺癌的磨玻璃结节，病灶密度较均匀，边界相对清楚。通过观察病灶有无吸收或增大，可以对两者进行鉴别。随着肺炎病情的进展，磨玻璃影病变增多，范围增大，可出现实变影；如果病情未得到控制，病灶范围将进一步扩大至两肺（主要位于中下肺的中外带），可出现"空气支气管征""碎石路征"[17]，可表现为双肺弥漫性病变甚至"白肺"[12]。中央型肺癌、细菌感染、肺结核等均可能表现为肺部团块影，需要与COVID-19仔细鉴别，避免行经皮肺穿刺等有创检查，造成病毒扩散。如果病毒得到控制，病情逐渐好转，影像学检查可表现为实变影逐渐吸收，"碎石路征"消失，但磨玻璃影仍可持续存在[17]。
2019-nCoV侵入人体肺组织后，会在局部形成包含多种成分的病灶，除了正常的细支气管、肺泡、肺间质外，还有各种免疫细胞、受感染的支气管肺泡上皮细胞、坏死的组织细胞成分、大量细胞因子、分泌物及渗出物等。当感染发展的速度超过病灶修复的速度时，感染范围及程度就会加重，严重影响肺功能。通气功能方面，由于气管支气管壁发生炎症水肿，管壁增厚，管壁变小甚至堵塞，通气阻力增大，形成通气功能障碍，肺功能检查通常提示用力肺活量、第1秒用力呼气量、第1秒用力呼气量占用力肺活量比率的下降；炎症破坏肺泡表面活性物质，肺顺应性下降，形成局部肺不张；早期出现的全身症状如发热、乏力，也会影响肋间肌、膈肌的运动，加重通气功能障碍。换气功能方面，肺泡腔内大量的炎性渗出物和变性坏死的肺组织覆盖在肺泡表面，使气体弥散膜增厚，弥散面积减少；肺损伤后机体启动修复程序，肺间质可能发生水肿增厚，甚至鳞状上皮化生和纤维化[18]；肺功能检测提示为一氧化碳弥散值的下降。肺泡通气障碍，但血流量无减少，造成导致通气-血流比失衡，血气分析可见动脉血氧浓度下降。
COVID-19可累及全身多个组织器官，以肺部病变为主，与胸外科传统疾病可能有相似表现，给胸外科临床工作带来了巨大挑战。即使在非疫情严重地区，也需以严格防控为基础，把握收治指征及手术指征，谨慎、精准地开展胸外科医疗工作。
胸外科门诊医师应该遵守门诊相关规定，服从疫情期间医院COVID-19专家组对门诊工作的协调。出诊时需穿工作服，戴外科口罩和一次性工作帽。
患者就诊时，必须戴口罩，减少陪同人员。在门诊大厅进行第一次体温及流行病史的排查，发热患者需到发热门诊就诊。严格执行门诊预约制和分时段诊疗，每次接诊1例患者，避免发生交叉感染。接诊患者时，需与患者间隔1.5 m以上。第一时间询问患者有无发热，并采集患者的流行病学史，如有异常则转至发热门诊。对患者进行体检前后需按照六步洗手法洗手；需对患者的伤口、体液等进行处理时，戴一次性手套，操作完毕后洗手；所有患者常规进行血常规和胸部CT检查。
根据胸部病变的类型选择不同的处理策略。胸部良性病变如前纵隔肿瘤、肺内错构瘤、支气管扩张等，待疫情结束后行择期手术。肺部磨玻璃结节考虑为早期肺癌时，由于进展缓慢，应推迟手术；考虑为COVID-19早期病变时，按疑似病例转诊，尽早开始隔离诊治。由于难以通过肺部团块影鉴别COVID-19病变与中央型肺癌，肺结核、细菌感染性肺炎、肺不张等，应转诊至发热门诊，详细追溯病史，结合影像学检查、血液检测及病毒核酸检测，必要时可进行二次核酸检测；排除COVID-19后考虑为恶性肿瘤患者，可收入病房行限期手术。
设置过渡病区和普通病区，各自实行独立封闭式管理。过渡病区又称预收病区，实行一患一病室，主要对患者进行术前检查和准备，并通过进一步询问、检查和观察，排除2019-nCoV感染和COVID-19患者。每个病区相对划分为3个区：生活区（值班室、学习室）、办公区（医师办公室、护士站）、工作区（各个病房、换药室）。生活区不做特别防护，但需注意安全距离（一般为1.5 m，说话和呼吸时不直接朝向对方）。各区之间进行空间和物品上的隔离。所有人员均需戴口罩，加强手卫生，进出均需测体温及登记。每天使用含氯消毒液对病区及物品进行规范消毒。及时处理可能的污染物。
科室定期开展COVID-19相关知识的培训及隔离防护知识培训，医师应该熟知相关规定，特别是疑似病例的诊断和排除标准。医师实行轮班制，在科室期间需遵守病区管理规定，过渡病区与普通病区的医师不能进行交叉。出科后，避免长时间在外面逗留，尽快回到家中。休息人员尽量避免外出，并遵守社区或小区防疫规定。
患者专人专室，减少人员走动，患者及家属（限1名）在病房内均需戴口罩。患者先被收入过渡病区，测体温并登记。主管医师穿工作服，戴口罩、手套、工作帽，在患者病室内完成病史采集和体检。询问患者及其家属是否有疫情严重地区或COVID-19确诊患者社区旅行史或居住史，是否有COVID-19确诊患者接触史，来院的交通方式等。如果有可疑患者需要进行体检或操作时，需加穿隔离衣，戴双层手套、护目镜。护理人员对患者及家属进行肺炎疫情防控知识的宣教，并签署告知书。住院期间，陪护人员不得更换，患者如无特殊情况严禁请假和外出。护士每天对患者进行4次体温测量，并做好记录。患者在过渡病区完善相关检查和准备工作，同时医学观察14 d，如没有出现发热或考虑疑似COVID-19的情况，则转入普通病区进行后续诊治，并评估手术指征；如有疑似情形，则相应延长留观时间。
胸部良性病变如前纵隔肿瘤、肺内错构瘤、支气管扩张等，待疫情结束后行择期手术。在门诊不予收治入院。
在疫情高发时，通过门诊排查及过渡病区的相关检查，无2019-nCoV感染，有限期手术指征的患者（主要包括食管癌、浸润性肺癌、恶性胸腺瘤等），需组织2019-nCoV专家组、胸外科、肿瘤科多学科会诊，制定综合治疗方案。分期偏晚、累及范围较广的病变，可先行新辅助治疗，待1~2个月后，再考虑行手术。分期较早的病变，可观察2个月，对其预后并无影响。在疫情稳定时，这类限期手术的患者，排除2019-nCoV感染后，进入普通病房，接受手术治疗。术后患者转回普通病房进行术后处理及观察。
胸外科急症患者，包括自发性气胸、开放性胸外伤、食管破裂等，应先在急诊进行COVID-19排查，或在术前准备时同期进行2019-nCoV核酸检测。等待检测结果期间，患者在隔离病房按照感染病例进行管理，采取三级防护措施进行急诊手术，术后继续转至隔离病房进行术后处理及观察。参与手术的医务人员术后也应隔离进行医学观察，直至核酸检测结果阴性或排除COVID-19。如果2019-nCoV核酸检测结果为阳性，医务人员需隔离，严密医学观察14 d，确认无感染后再解除隔离。
COVID-19康复患者的肺部影像学表现可能包括以下3类：无病灶、磨玻璃结节、肺纤维化。当合并胸部疾病需行手术治疗时，应仔细评估手术指征。对于无病灶的康复患者，其肺功能受损较小，建议按照胸外科常规方案进行手术。但同时这类患者可能有肺实质的损伤，在行手术操作时，需遵循尽可能保护肺功能、减少对肺的牵拉、减少创伤、缩短手术时间的原则。
可借助影像学特征鉴别COVID-19康复患者肺部磨玻璃结节的性质。COVID-19康复患者需定期随访，其肺内磨玻璃影应首先考虑为肺炎所致，不允许手术；为避免漏诊早期肺癌，应建议患者严格进行门诊随访，同时在随访病历中详细记录结节的位置、大小、形态等。如随访过程中结节出现增大或早期肺癌的特征性改变，则可考虑手术。当此类COVID-19康复患者合并胸外科手术相关疾病，如肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等疾病时，应常规评估其手术适应证后进行手术。患者的肺功能储备可能较差，术中注意对肺的保护，并尽量减小手术创伤。这类肺部病变患者避免行全肺切除，尽量避免行扩大手术切除。
慢性炎症与肿瘤存在密切关系[22]，肺纤维化患者的癌症发生率更高[23]，而且肺癌合并肺纤维化的患者手术并发症（主要是肺部感染）和病死率明显增高。因此，此类患者术前行肺功能评估，预测手术风险至关重要。目前有多个肺纤维化的手术风险预测模型，我们可以采用复合生理指数（complex physiological index，CPI）来初步评估手术风险。CPI=91.00-0.65×一氧化碳弥散量占预测值百分比-0.53×用力肺活量占预测值百分比+0.34×第1秒用力呼气量占预测值百分比。CPI越高，患者术后风险越高。
对于肺癌合并肺纤维化的患者，我们建议采取如下处理原则：（1）术前戒烟>2周，在康复科医师指导下进行肺功能锻炼；雾化吸入、肺保护治疗；术前宣教肺纤维化及术后肺部感染的相关知识；术前多次进行肺功能检查和血气分析，计算CPI，比较数据变化趋势，综合评估患者肺功能情况。（2）术中麻醉注意气管插管及呼吸机相关肺损伤；术中尽量减少对肺的牵拉损伤，缩短手术时间，减小创伤；尽量避免扩大范围的切除、避免全肺切除，肺叶切除是安全的；条件满足时选择亚肺叶切除，能保留更多的肺组织和肺功能。（3）术后拔除气管插管，患者在康复科医师指导下进行肺功能康复锻炼；术后根据患者的胸部X线片、血液检查和症状表现，及时调整抗菌药物。
综上所述，目前全国医疗系统齐心协力抗击此次COVID-19疫情，胸外科医师除了在抗疫一线发挥力量，还应该在临床工作中高度警惕，阻断病毒传播。另外，在做好防护的同时也应深入研究本次COVID-19疫情期间及疫情后一段时间内可能的治疗及干预手段，在严格掌握手术指征的前提下，积极开展胸外科急诊手术或限期手术，使非COVID-19患者得到积极有效的治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
