新型冠状病毒肺炎传染力强，人群易感性高，临床表现多样化，严重影响了群众正常的工作和生活，也影响了其他疾病的正常诊疗。乳腺疾病是临床常见病、多发病。在疫情严重地区，乳腺专科医师需要全面考虑疫情防控、疾病诊疗和医疗资源可及性等因素，合理选择诊疗方案，优化诊治流程；既避免新型冠状病毒肺炎的传播和交叉感染，也不延误疾病诊治。为此，我们依据相关诊疗规范和指南，结合实际工作经验，就疫情严重地区乳腺疾病诊疗问题提出有关策略建议。
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2019年12月起，湖北省武汉市陆续发生新型冠状病毒感染引起的肺炎疫情，其后疫情逐渐蔓延至全国各地。2020年1月7日，WHO正式将这一病毒命名为2019新型冠状病毒（2019-nCoV）[1]。2020年2月21日国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎统一称为"新型冠状病毒肺炎（2019 coronavirus disease，COVID-19）"[2]。乳腺疾病是临床常见病、多发病。一项对全国575家医院感染新型冠状病毒的中国癌症患者的临床特征分析报告显示，经实验室确诊COVID-19住院治疗且具有癌症病史的患者中17%为乳腺癌患者[3]，在当前抗击COVID-19疫情的全民战争中，乳腺疾病特别是乳腺恶性肿瘤患者的日常诊疗活动受到巨大影响。特别是在湖北各疫情严重地区，如何兼顾疫情防控要求和疾病规范化有效诊疗，无疑是种特殊的考验。笔者团队依据乳腺疾病诊疗相关指南，结合特殊疫情时期我科多学科诊疗实践经验，提出在COVID-19疫情严重地区乳腺疾病的诊疗管理策略和建议，供医务人员参考。
在当前特殊时期，建议疫情严重地区患者首选互联网线上就诊代替医院就诊。目前武汉市各大医院均开展了不同形式的线上图文视频诊疗平台，提供网购邮寄药物等互联网医疗服务，以满足广大患者需求。我科持续开展微信咨询、"云门诊"网络平台等各类互联网门诊工作，累计接受各类乳腺疾病相关问诊3 125人次，其中462人次（14.8%）为乳腺良性疾病及母乳喂养相关问题咨询，2 354人次（75.3%）为肿瘤患者综合治疗问题咨询，另外，309人次（9.9%）为特殊时期乳腺患者心理相关问题咨询。在开展"云门诊"过程中，乳腺专科医师需仔细审核患者提供的相关资料，充分沟通，必要时可进行视频问诊，同时也要考虑到不能进行临床体检，相关实验室影像学检查不全，信息沟通不准确等因素，给予患者的建议应客观、谨慎，充分阐明注意事项，避免不良事件发生。
其次，对于确实有到院需求的患者，要坚持就近原则，即在线上专家给出相应治疗建议后，首选离家最近、出行最便捷的医院，减少外出时间，以避免长途旅行造成的疲劳及交叉感染风险，保证治疗延续性，提高管理效率。作为疫情严重地区，武汉市卫生健康管理部门公布了非新型冠状病毒肺炎特殊患者（含恶性肿瘤）定点医疗救治医院名单；患者外出就诊时，需携带好相关病情资料；湖北省各交通管制地区，需办理好通行证明文件。
非新型冠状病毒肺炎特殊患者定点医疗救治医院门诊需严格人员管控，减少陪同家属，原则上保持一诊室一患者。所有患者和家属均应做好个人防护；在门诊就诊前，应测量体温并完善传染病流行病学调查并签署告知书，排查是否有疫区居住史、新型冠状病毒感染的肺炎确诊患者接触史、疑似患者接触史，有无发热、咳嗽、咳痰、胸闷气促、腹泻等症状；如有异常情况及时有效上报、隔离、检查和治疗。需收治入院的患者严格遵守院前检查制度，所有入院患者院前检查均需完善血常规和胸部CT检查[4]。整体流程见图1。
医护人员对患者进行问诊、专科体检、乳腺超声检查、乳腺肿块空芯针活检或真空辅助微创旋切活检时均需做好个人防护，建议在工作服之外加穿隔离衣、佩戴医用防护口罩、工作帽、护目镜及双层手套。
疫情严重地区乳腺专科门诊应当遵循分类诊治原则，关注急诊、重症和肿瘤急病阶段患者。在遵循医疗规范，保证医疗安全前提下，尽量减少不必要的检查和治疗，减少有创性检查和治疗，减少患者滞留医院时间。
急性哺乳期乳腺炎多可根据临床表现确诊。患者应尽量利用线上门诊平台咨询问诊，遵循医嘱，自行实施排空乳房、局部理疗、口服抗菌药物（需排除过敏情况）等处理；医务人员可利用网络平台进行指导。如患者出现乳房肿块波动感，局部脓肿破溃和（或）全身症状加重时需及时就医。局部脓肿可予以粗针抽吸或闭合式引流，减少患者至医院进行创口护理的频次；确需行乳腺脓肿切开引流者，需按照相关有创操作（如穿刺、手术等）原则处理（图2）。如非必要，疫情期间不建议输液治疗，以免增加留院时间及感染风险。
对于临床体检无恶性体征，影像学检查提示乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分级3级及3级以下的乳房肿物，暂无需行特殊处理，3个月后复查。对于临床体检可疑，BI-RADS分级≥4级，行空芯针或真空辅助微创旋切活检病理学检查提示为良性肿瘤的乳房肿物，可暂观察4~8周，再复查决定是否行病灶切除病理学检查[5]。
我科自开展各类网络问诊平台以来，累计接受各类乳腺良性疾病及母乳喂养相关问题咨询462人次（14.8%），相关问题基本通过网络平台得到有效解决。患者配合度和理解程度较高，相关药物均可通过网络或实体药店购得。
（1）初诊患者：对于临床体检可疑，BI-RADS分级≥4级，高度怀疑恶性的患者，应尽快安排空芯针或真空辅助微创旋切活检，明确诊断。病理学检查证实为乳腺恶性肿瘤的患者，应完善全身相关评估检查，根据肿瘤临床分期及分子分型联合乳腺外科、肿瘤科、感染科、呼吸内科等多学科会诊后，选择合适的新辅助治疗方案或外科手术方式。在疫情严重地区，应尽量建议乳腺癌患者确诊后暂缓手术治疗，优先新辅助治疗。激素受体阳性患者，建议行新辅助内分泌治疗，优先考虑口服芳香化酶抑制剂，绝经前患者联合卵巢功能抑制药物。人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性患者，建议行新辅助靶向治疗联合化疗，以曲妥珠单抗联合紫杉类为主，有条件者可联合帕妥珠单抗；紫杉类可采用白蛋白紫杉醇，无需糖皮质激素预处理，减少感染风险。三阴性乳腺癌可单用白蛋白紫杉醇化疗，同时应密切观察治疗反应，根据血象及时调整用药。
上述新辅助化疗或靶向治疗，应尽量在做好隔离防护的基础上于日间化疗病房完成；不具备日间化疗病房的中心，可按前述流程安排住院治疗。同时，应嘱咐患者待疫情结束后，及时到医院复查并讨论是否调整方案。
（2）既往已确诊正在接受新辅助或辅助治疗的患者：新辅助治疗阶段患者，①新辅助化疗期间病情稳定或达到部分缓解，如既往未出现明显化疗不良反应，全身免疫状态良好，评估检查无明显禁忌证后可继续维持原化疗方案；激素受体阳性早期乳腺癌患者，可尝试转为新辅助内分泌治疗；②新辅助治疗期间疾病出现进展的患者，应行限期手术治疗；③已完成新辅助治疗完整周期，乳腺肿瘤处于缓解期等待手术治疗的患者，在疫情严重地区，可适当延迟手术治疗时间；在此期间，如无明显不良反应且在符合药物剂量安全的原则下，可延续原有的紫杉类药物和（或）靶向药物新辅助治疗，也可采用低毒、有效、易于管理的药物治疗维持治疗连贯性，如三阴性乳腺癌患者可考虑口服卡培他滨维持[5]。
辅助治疗阶段患者，①早期乳腺癌患者如在COVID-19疫情暴发前已完成手术治疗，后续辅助化疗可适当推迟（4周）；激素受体阳性患者，辅助内分泌治疗前移是目前更好的选择；②年老体弱、多次化疗后免疫状态欠佳、肿瘤负荷不大的患者，建议在不明显影响疗效的情况下，适度减少化疗药物剂量（≥标准剂量的85%）和（或）延长化疗周期，或延缓化疗；③不推荐不良反应强烈的化疗方案，如紫杉醇或多西他赛联合蒽环、环磷酰胺等；④为避免放疗期间频繁出入医院和社区引起交叉感染，辅助放疗可适当延迟1~2个月，激素受体阳性患者内分泌治疗前移。
药物使用策略方面，①对于激素受体阳性乳腺癌患者，优先考虑口服芳香化酶抑制剂；绝经前联合卵巢功能抑制药物。绝经前患者在无法使用卵巢功能抑制药物的情况下，需停用芳香化酶抑制剂，改用绝经前雌激素受体调节剂如他莫昔芬。行卵巢功能抑制治疗时，建议使用长效剂型，如3个月剂型，以减少就诊次数；②HER2阳性乳腺癌患者，抗HER2靶向治疗延期2~4周，对总体疗效影响甚微；如果用药间隔≤28 d，曲妥珠单抗可按原定常规维持剂量（6 mg/kg）使用，如果用药间隔>28 d，则需要在恢复治疗时以负荷剂量（8 mg/kg）重新计算；同理，对于使用帕妥珠单抗的患者，间隔<6周，继续使用维持剂量（420 mg），间隔≥6周，需重启负荷剂量（840 mg）进行治疗；另外，需注意超期药物不可继续使用；③对于化疗患者，方案选择时应尽可能优先选择口服或输注时间较短的药物，如卡培他滨、白蛋白紫杉醇等；④如存在特殊情况，化疗延期2周一般不会影响疗效，但建议延期不超过2周；⑤建议常规使用长效粒细胞集落刺激因子预防化疗后骨髓抑制，减少患者频繁就医和感染可能。
（3）慢病复查阶段患者：疫情时期，慢病复查阶段患者和病情稳定的复发转移乳腺癌患者，应尽量利用网络线上平台咨询开药，减少就医次数。疫情严重地区的医疗机构可根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者外出取药次数。药物使用策略上，本着"细水长流"的原则，优先选用不良反应小、使用方便、疗效可靠的治疗方案，如内分泌治疗、靶向治疗和口服化疗等。病情稳定患者，可考虑每6个月复查替代每3个月复查；复发转移的乳腺癌患者根据病情和医嘱安排个体化复查时间。复查过程中尽量简化复查程序及手段；症状稳定者，可暂时免除骨扫描、MRI等检查项目，减少患者在院时间。乳腺癌患者的整体诊疗策略见图3。
HER2：人表皮生长因子受体2；G-CFS：粒细胞集落刺激因子
对于需接受有创处理和治疗的门诊患者，如乳腺脓肿切开引流、乳腺肿块空芯针活检或真空辅助微创旋切活检、切口换药、输液港植入或护理等，需有明确的急诊处理指征；指征不明确者，应尽量延期处理。相关操作应尽量在日间手术室完成；不具备条件时，可安排住院处理。医护人员进行相关操作时均需做好个人防护，建议在工作服之外加穿隔离衣、佩戴医用防护口罩、工作帽、护目镜及双层手套。相关有创操作（如穿刺、手术等）原则见图2，医护人员操作及患者管理均需严格执行相关传染病防护原则和制度，同时有创活检操作后所有病理组织标本由病理科中心实验室按照甲类传染病流程原则集中处理；相关手术器械、敷料也需按照甲类传染病流程原则集中处理。
武汉地区实行交通管制以来，我科网络咨询平台累计接受肿瘤综合治疗相关问题咨询2 354人次（75.3%），主要问题集中在延迟原有治疗方案是否影响病情、替代治疗方案的选择、药物剂量调整、复查结果咨询等。我科根据前述原则，对相关治疗方案进行了调整，其效果还有待进一步观察。同时，我科接受线下现场肿瘤患者就诊28例次，实施各类有创处理、日间靶向治疗17例次。接诊和实施治疗过程中，均严格遵循前述筛查处理流程和防护措施，未发生医护人员暴露和感染事件。
湖北省各地乳腺专科所有入院患者需在门诊完善检查排除COVID-19，除外威胁生命的情况，确诊或疑似患者及密切接触者、不明原因发热患者应暂缓收治。入院收治范围包括：（1）急性乳腺炎或乳腺外伤、脓肿需外科干预者；（2）部分需要明确诊断的乳腺肿瘤患者，尤其是巨大肿物患者；（3）肿瘤负荷较大进展期乳腺癌需手术干预患者（如肿瘤破溃合并出血或感染）[4]；（4）新辅助治疗后需手术患者；（5）一般状态良好既往化疗未出现明显不良反应的待化疗患者。
特殊疫情形势下乳腺疾病住院患者管理原则：（1）严格执行一患者一陪护管理制度，陪护人员亦需在门诊完善检查（含肺部CT）排除COVID-19；病区门口设置体温监测点，杜绝发热人员进入病区；（2）严格控制同一时段住院患者数量，病区内所有病室设置为单人单间；（3）建议实施病区封闭管理，患者及陪护人员每天两次由专人测量体温，禁止其随意出入病房，并由科室护工或配餐员做好后勤工作；（4）术前根据需要合理预防性使用抗菌药物；（5）选择乳腺手术方式时应尽可能缩小手术范围，缩短手术时间；尽可能采取肿块切除、保留乳房及前哨淋巴结活检等创伤较小的手术方式；不适合保留乳房患者，可行全乳房切除，不推荐行乳房重建；（6）手术结束后，患者必须在手术间内苏醒；拔除气管插管后尽快为患者戴上口罩；（7）术后注意切口护理，及时换药，注意引流通畅，必要时行切口分泌物、穿刺物细菌培养和药敏试验，根据检查结果进行抗感染治疗；（8）化疗后或术后患者免疫力低，一旦感染COVID-19，救治难度加大，预后较差，故对于化疗后或术后出现发热（>37.3 ℃）的患者需高度警惕，必须根据其症状体征、炎症指标变化及影像学检查鉴别发热原因；如发热合并上呼吸道感染或流感全身症状，应按疑似COVID-19的标准进行隔离，并立即行血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率及甲乙流感病毒和新型冠状病毒抗原核酸检测，另外行胸部CT检查以辅助明确诊断；如患者胸部CT提示病毒性肺炎，应立即上报，将患者及家属隔离，启动科室应急预案，必要时转运患者至定点专科医院进一步诊治。
参与外科手术医务人员暴露风险较高，需注意以下几点：（1）需进行上岗前培训及个人防护用品培训，加强自我防护意识；（2）术前，外科医师、麻醉师和手术室护士应详细、有效沟通患者情况，将手术相关用品准备齐全；（3）参与手术的医护人员实施三级防护：双层一次性帽子、一次性隔离衣或医用防护服、鞋套（长款）、N95口罩、护目镜或防护面屏及无菌双层手套；（4）手术结束后，严格按照标准流程脱去防护用品，由专用通道离开；（5）手术室环境严格按照甲类传染病流程原则消毒，所有病理组织标本由病理科中心实验室按照甲类传染病流程原则集中处理；相关手术器械、敷料也需按照甲类传染病流程原则集中处理。
住院部病区应当制定COVID-19紧急处理预案，设置应急隔离病房，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，并准备充足的消毒和防护用品。病房、治疗室和医务人员办公生活区域应做好环境消毒、物品消毒和空气消毒；不使用中央空调和新风系统。科室医疗用品、环境物体表面可选择含氯消毒剂、二氧化氯消毒剂擦拭、喷洒或浸泡灭菌。患者出院后需对病室进行终末消毒，使用过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等消毒剂对室内进行消毒，包括地面、墙壁、桌、椅、床头柜、病员服、被褥等，注意门把手等常接触地方。病区内公共卫生间、垃圾桶等场所注意消毒灭菌，避免病毒粪口传播风险。
对于已经确诊或疑似COVID-19同时合并乳腺恶性肿瘤的患者，相关治疗数据和经验尚未见文献报道。考虑到新型冠状病毒感染患者具有高度的传染性和较高的重症比例，治疗上应以COVID-19为主。对于已经出现COVID-19临床表现的患者，尤其是重症及危重症患者，原则上应当停止所有肿瘤相关治疗药物和处理，确保及时收入发热病房，针对COVID-19积极进行相关治疗；无症状感染者或轻症患者，也应当停止或延期化疗、靶向治疗、放疗和手术等治疗措施，经多学科会诊讨论后，可酌情保留内分泌治疗药物，同时收入隔离病房或者方舱医院进行观察和治疗。
武汉地区实行交通管制以来，我科接受化疗住院患者11例次，化疗方案均以紫杉类药物为主，部分患者联合环磷酰胺。化疗期间，均严格按照前述流程实施；实施过程中，未出现患者和医护人员暴露和感染情况，未出现患者化疗后粒细胞缺少导致发热等情况。
化疗后或术后患者免疫功能较低，属于易感染人群，一旦感染新型冠状病毒，极易发展为重症甚至危及生命。疫情期间，湖北省各地乳腺疾病出院患者做好自我防护是关键。患者出院时以口头及书面结合的宣教形式告知其出院后相关注意事项，包括：（1）规律作息，保证充足睡眠时间，适当锻炼；（2）化疗导致的恶心、呕吐、食欲不振通常还要持续5 d左右，居家隔离时尽量连续服用5 d的止吐药物；（3）适当多食用高蛋白高热量的食物，每天食欲最好的时间尽量多吃，食欲不好的时间可用流食代替；（4）勤洗手，保持手卫生；（5）术后切口定期换药，亦采取就近处理原则；（6）尽量避免外出，保持室内空气流通，常用物品使用75%乙醇或含有效氯1 000 mg/L的消毒液表面消毒；（7）特殊情况外出时，必须戴防护口罩，尽量避免乘坐公共交通工具；（8）如有发热、咳嗽等症状及时就诊；（9）加强心理防护，必要时进行心理咨询或短期相关治疗；同时，科室组织医护人员进行心理治疗培训，以电话、微信等形式对出院患者进行心理疏导[6]。
本文基于乳腺疾病相关诊疗指南及专家经验，结合目前疫情严重地区抗击COVID-19疫情的特殊形势，提出了在疫情严重地区乳腺疾病患者门诊就诊、住院管理及出院防护的相关策略和建议，以供全国的乳腺专科医务人员参考。COVID-19疫情发生以来，包括湖北在内的全国广大医务工作者，响应党和国家的号召，挺身而出、逆行而上，夜以继日战斗在抗疫第一线，是疫情中"最美逆行者"，新时代"最可爱的人"！目前疫情防控形势积极向好的态势正在拓展，但仍不能有一丝松懈，还需继续努力。希望本文能够帮助医务人员在抗击疫情的同时，最大程度地降低COVID-19疫情对乳腺癌患者治疗的影响，为全社会的疫情防控和医疗工作做出有益的贡献。
所有作者均声明不存在利益冲突
