患者 男性，64岁，因“上腹部反复疼痛6年余，发热1个月余”于2019年10月13日收入我院。患者6年前因胆总管结石、胆囊结石行胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除术，术后行经皮窦道胆道镜取石；近5年来反复因吻合口溃疡出血、急性胰腺炎、肝内胆管结石伴胆总管结石住院治疗，先后两次行经内镜逆行胰胆管造影术取石失败；近2个月来出现腹泻（3~5次/d）；近1个月来反复出现发热，最高体温达39 ℃，伴畏寒及寒战，无明显黄疸，抗感染等治疗后症状可缓解。既往史：7年前因消化性溃疡伴上消化道出血行远端胃大部分切除Billroth Ⅱ式胃空肠吻合术。入院时体检：体温正常，皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹见手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块。血液检查：白细胞计数4.5×109/L，中性粒细胞百分比41.3%，总胆红素11.3 μmol/L，直接胆红素3.8 μmol/L，间接胆红素7.5 μmol/L，谷氨酰转肽酶119 U/L（升高），碱性磷酸酶89 U/L（正常）。肝胆超声、磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、上腹部增强CT检查结果均提示肝内外胆管多发结石伴肝内外胆管扩张、积气（图1）。入院诊断：（1）肝内胆管结石、胆总管结石；（2）胆囊切除术后；（3）胃大部切除术后（Billroth Ⅱ式吻合）。决定择期行开腹胆总管切开胆道镜探查取石+T管引流术。
常规术前准备并清洁灌肠后，于2019年10月22日在全身麻醉下行手术治疗。术中探查见上腹部广泛粘连，分离粘连后见肝门部胆管及胆总管明显扩张（直径约4 cm），胆管内可扪及多个结石，横结肠与胆总管前壁紧密粘连，分离粘连发现胆总管与横结肠内瘘形成，瘘口最大径约1 cm，打开瘘口后可闻及粪便味，见胆总管、肝总管囊状扩张，管壁明显增厚（约8 mm），术中胆道镜探查见肝门部胆管、胆总管内多枚结石（较大者直径约3 cm）及粪便残渣。切取部分胆总管壁送术中冰冻病理学检查，结果提示“胆管黏膜慢性炎症”。术中诊断为“肝内胆管结石伴胆总管结石、胆总管横结肠内瘘”。取尽胆管内结石，切除部分囊状扩张段胆管，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合，切除横结肠瘘口周围炎症组织至正常肠壁，用闭合器缝合肠壁（图2）。患者术后康复顺利，未出现胆肠吻合口漏和结肠瘘等并发症，术后1周出院。术后1、3、6个月和1年门诊复查无不适主诉，肝功能正常，肝胆超声和CT检查未见结石复发。
胆道疾病患者中胆肠内瘘的发生率不足1%［1, 2］，其中70%以上为胆囊十二指肠内瘘，8%~26%为胆囊结肠内瘘［3］。胆管结肠内瘘临床罕见，国内外仅有零星报道［3］，胆囊切除术后患者胆管结肠内瘘的发生率为0.06%~0.14%［4, 5］。胆道结石造成的长期胆道慢性炎症和局部压迫是造成胆肠内瘘最直接的原因。由于胆囊与十二指肠、横结肠毗邻，胆囊的慢性炎症可累及并侵蚀肠壁，造成胆囊十二指肠内瘘或胆囊结肠内瘘，临床上并不少见。胆总管与十二指肠相邻，长期胆总管结石亦可造成胆总管十二指肠内瘘。而胆总管与结肠较少发生直接接触与粘连，正常情况下发生胆总管结肠内瘘的概率极小，临床罕见。
胆肠内瘘症状隐匿，术前诊断困难，多数在术中诊断。腹泻为胆道结肠瘘最常见的症状，可能与胆汁直接进入结肠有关。肠道内容物和气体向胆道反流，可增加胆道感染风险，尤其是胆总管结肠瘘，容易发生反流性胆管炎，出现腹痛、发热和黄疸等。胃手术史可能与胆管结肠内瘘的发生相关［6, 7］，特别是行胃大部分切除后，胆总管失去胃窦与十二指肠球部阻隔，可与横结肠发生粘连，当有长期慢性胆管结石和慢性炎症时可能发生胆管结肠瘘。除非瘘口较大，否则超声、CT和MRCP等检查均很难发现胆肠瘘的直接征象，胆道内积气是胆肠瘘的间接征象，影像学检查发现肝内外胆管积气时应警惕胆肠瘘的可能。
一旦术中发现胆肠瘘，应正确评估胆囊、胆管、十二指肠和横结肠的关系，借助术中胆道镜检查，明确胆肠瘘的类型并做相应处理。胆总管与横结肠形成内瘘时，胆总管壁缺损往往较大，切断瘘口后通常需行胆总管局部整形、T管引流，如缺损很大直接修复可能造成胆总管狭窄，应行胆总管部分切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。横结肠瘘口酌情行单纯一期缝合或预防性回肠造口。
综上所述，对于长期胆管结石尤其是有胃手术史的患者，如伴有不明原因腹泻，术前影像学检查发现胆道积气征象，应警惕胆总管横结肠内瘘的发生。
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