患者 男性，62岁，主因“胸椎骨折术后20 d，双下肢感觉运动障碍10 d”于2021年4月25日入院。1个月前患者摔伤致T₁₂椎骨骨折就诊于当地医院，于2021年4月3日行T₁₂椎体成形术（图1），术后腰部疼痛缓解，佩戴支具可下床。术后10 d患者腰痛逐渐加重，伴双下肢无力、感觉减退，二便潴留等症状，再次就诊于当地医院予以镇痛、留置导尿等对症处理，效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊。入院体检：轮椅推入病房，体温37.3 ℃；腰背部疼痛视觉模拟评分5分，脊柱胸腰段压痛及叩痛，疼痛局限，局部皮肤温度不高；鞍区感觉基本消失，提睾反射未引出，肛门括约肌收缩无力，双侧臀部及双侧腹股沟以远皮肤感觉明显减退；双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌、踇趾背伸肌及跖屈肌3级，右侧较左侧稍弱，双侧跟腱反射及膝反射减弱。影像学检查：胸腰椎X线片提示胸腰段脊柱以T₁₂椎骨为中心后凸，椎体前柱高度部分丢失。MRI图像显示T₁₂~L₁椎体后缘梭形T2WI长信号肿物，厚度约8 mm，同水平脊髓神经受压，脊髓信号未改变，MRI增强扫描见该肿物边缘强化（图2）。实验室检查：红细胞沉降率35 mm/1h、超敏C反应蛋白120 mg/L，白细胞计数10.07×10⁹/L，中性粒细胞比例0.87。患者既往糖尿病史5年。术前诊断：（1）T₁₂~L₁水平椎管内局部肿物：血肿？脓肿？（2）圆锥-马尾综合征（ASIA分级D级）；（3）T₁₂椎体成形术后；（4）2型糖尿病。

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图1

第一次术前影像学图像：1A、1B示腰椎X线图像，见T₁₂椎体前柱高度丢失，局部后凸；1C示胸椎MRI图像，见T₁₂椎体长T2信号，椎旁软组织无肿胀，硬膜囊未受压变形，椎管通畅

图2

第二次术前影像学图像：2A、2B示胸腰椎X线图像，见胸腰段脊柱以T₁₂椎为中心后凸成角，T₁₂椎体高度丢失；2C示MRI平扫图像，见T₁₂椎体变扁并呈长T2信号，T₁₂~L₁椎体后缘见梭形长T2信号肿物，同水平脊髓受压变形，脊髓信号未改变；2D示MRI增强扫描图像，见T₁₂椎体异常强化，椎体后缘肿物边缘异常强化；2E示术区视野图像，见T₁₂~L₁椎体水平硬膜囊腹侧后纵韧带下方局限性隆起，挤压硬膜囊；2F示脓液图像，见黄白色脓血性液。

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图1

第一次术前影像学图像：1A、1B示腰椎X线图像，见T₁₂椎体前柱高度丢失，局部后凸；1C示胸椎MRI图像，见T₁₂椎体长T2信号，椎旁软组织无肿胀，硬膜囊未受压变形，椎管通畅

图2

第二次术前影像学图像：2A、2B示胸腰椎X线图像，见胸腰段脊柱以T₁₂椎为中心后凸成角，T₁₂椎体高度丢失；2C示MRI平扫图像，见T₁₂椎体变扁并呈长T2信号，T₁₂~L₁椎体后缘见梭形长T2信号肿物，同水平脊髓受压变形，脊髓信号未改变；2D示MRI增强扫描图像，见T₁₂椎体异常强化，椎体后缘肿物边缘异常强化；2E示术区视野图像，见T₁₂~L₁椎体水平硬膜囊腹侧后纵韧带下方局限性隆起，挤压硬膜囊；2F示脓液图像，见黄白色脓血性液。

考虑患者因椎管内局部肿物压迫脊髓出现严重神经功能损伤，手术指征明确，故于2021年4月30日在全身麻醉下行“后路T₁₂~L₁椎管探查减压、脓肿清除、椎间植骨融合、椎弓根螺钉系统内固定术”，术中见T₁₂~L₁椎体水平硬膜囊腹侧后纵韧带隆起，触及波动感，张力较高，抽取浑浊脓血性液共约5 ml。脓血性液分别各两次细菌涂片、菌培养及药物敏感性试验检查以提高阳性检出率，细菌涂片均未查见细菌及白细胞，细菌培养均见耐甲氧西林凝固酶阴性表皮葡萄球菌生长，药物敏感性试验结果提示头孢西丁筛选阳性，利福平、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素敏感，庆大霉素中敏。术后予以头孢他啶经验性抗感染治疗、药物敏感性结果返回后调整为替加环素；将庆大霉素16万单位加入3 L生理盐水中，以1~2 ml/min（15~30滴/min）持续创腔冲洗10 d后再保持负压引流直至无渗液后拔管。术后诊断：T₁₂~L₁水平椎管内局部脓肿形成：表皮葡萄球菌感染；余诊断同前。

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图3

第二次术后4个月随访影像学图像：3A、3B、3C分别示胸腰椎正、侧位CT+三维重建图像，见椎体高度部分恢复，内固定物在位；3D示胸腰椎MRI图像，见T₁₂椎体及脊髓信号无改变，硬膜囊未受压变形，椎管通畅；3E、3F分别示站立位背面、侧面照片，患者站立及活动不受限，双下肢运动功能正常

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图3

第二次术后4个月随访影像学图像：3A、3B、3C分别示胸腰椎正、侧位CT+三维重建图像，见椎体高度部分恢复，内固定物在位；3D示胸腰椎MRI图像，见T₁₂椎体及脊髓信号无改变，硬膜囊未受压变形，椎管通畅；3E、3F分别示站立位背面、侧面照片，患者站立及活动不受限，双下肢运动功能正常

患者术后第1天腰背部痛部分缓解，疼痛视觉模拟评分3分，双下肢感觉部分恢复，双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌、踇趾背伸肌及跖屈肌肌力恢复至4级左右。术后1月出院时患者腰背痛基本消失，双下肢肌力5级，可下床活动，双臀及双下肢皮肤感觉基本恢复正常，鞍区感觉部分恢复，存在轻微针刺感，二便功能未见恢复。出院后在康复医院行针灸、康复理疗及中医中药等治疗，术后4个月随访，患者腰背部疼痛消失，双下肢感觉运动基本正常，肛周感觉稍麻木，余鞍区感觉基本恢复正常，二便功能大部分恢复，排尿时有尿意但不完全受控，容易自溢，排便基本可控但明显费力。

尽管椎体成形术和椎体后凸成形术用于治疗老年骨质疏松性压缩骨折安全、有效，但患者术后可能出现骨水泥渗漏、感染、椎弓根骨折等相关并发症。既往文献报道椎体成形术及椎体后凸成形术后的深部感染发生率为0~1.02%^{［1, 2］}，一项大样本研究报告的深部感染发生率为0.32%^［3］，然而少有关于术后神经功能缺损的报道，椎管内脓肿形成导致圆锥-马尾综合征则更为罕见。本例患者在术后10 d出现椎管内感染，除了腰背部疼痛症状，还因其在椎管内后纵韧带下方形成局部脓肿，导致脊髓神经受压，从而出现严重的圆锥-马尾神经功能障碍。

椎体成形术和椎体后凸成形术后深部感染的病因包括术前病椎合并感染，手术操作不当或细菌血行播散等^［4］，主要感染途径是术中直接接种金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、痤疮表皮杆菌等皮肤定植菌群^［5］。本例致病菌为表皮葡萄球菌，为革兰阳性、血浆凝固酶阴性的葡萄球菌，广泛分布于人体皮肤、黏膜表面，是一种毒力相对较弱的条件致病菌^［6］。通过仔细询问病史及分析术前辅助检查资料，未发现患者存在术前病椎合并感染和血行感染表现，因此，推测本例感染由手术操作不当所致。大多数术后深部感染可以通过抗菌药物保守治疗后痊愈，但本例患者出现了圆锥-马尾综合征表现，需要尽早手术探查，清除脓肿，解除神经压迫，阻止神经进一步损伤，为神经功能恢复创造条件，同时术后需根据药物敏感性结果予以有针对性的足量、足疗程抗感染治疗。

既往文献报道免疫抑制、糖尿病、营养状况、围手术期合并其他部位感染、既往有系统性感染病史、高龄等，是椎体成形术和椎体后凸成形术后深部感染的危险因素^{［7, 8］}。建议对抵抗力低下或者合并慢性疾病的老年患者术前应常规完善炎性指标检查，如果术前合并其他部位的感染应待感染控制后再行择期手术治疗。术中应常规完善病理检查排除病椎感染或存在其他疾病的可能，对于感染风险高的患者可在术后预防性应用抗菌药物。

术后出现深部感染应早诊断、早治疗，当患者出现难以忍受的疼痛、严重的神经功能缺损、脊柱严重不稳定及抗菌药物效果不佳等情况时，应考虑立即进行手术探查^［1，9］。切忌认为椎体成形术和椎体后凸成形术是微创或相对简单的手术就忽视无菌操作原则，术后深部感染等并发症虽然罕见，但可能引起严重后果甚至危及患者生命。