加拿大的医疗体制是建立在高税制基础上的全民免费医疗体制，曾被美国前总统克林顿赞誉为"世界上最好的社会医疗制度"。新生儿重症监护室(NICU)的高额医疗费用全由政府买单，完全解决了家属及新生儿科医师由于经济因素造成的干扰。在加拿大，各省按照每100万人口设立1个NICU的比例来确定NICU的数量。NICU均设立于大学的附属医院，医疗资源集中，设备优良、技术先进。各省的NICU医疗水平相似，管理模式也很雷同。

决定NICU救治水平的因素除了医疗设备及临床技术，更重要的是综合管理水平。临床技术及设备的更新通过短期培训学习和购买就可以实现，而临床综合管理水平的提高以及管理模式的改变，却需要人们改变长期形成的观念和已经存在的工作模式，同时需要更多的社会资源，因而更难以达到。现以加拿大多伦多大学附属西奈山医院(Mount Sinai Hospital)的NICU为例，介绍加拿大NICU管理模式，以期为中国的NICU管理者打开一扇窗户，为不断改进NICU的管理提供参考。

在加拿大，绝大多数的重症新生儿均进行宫内转运，分娩于具备NICU的三级围产医院，这样对改善重症新生儿的预后十分有利。产科医师与NICU主治医师交流密切，每天均有晨会，共同决定哪些高危妊娠母亲需要终止妊娠，为重症新生儿的出生选择更好的时机。NICU医师提供产前会诊，详细了解母亲病史，与父母充分交流，告知新生儿出生后将会有哪些风险，可能需要哪些治疗，父母可以做些什么准备，例如母乳喂养、新生儿陪护、社会工作者支持解决医院附近住所等，给父母以充分的心理准备。另一方面，NICU团队根据产前诊断预测患儿疾病的严重程度，做好出生复苏的准备，同时提前预备好抢救单元，根据预测病情的需要准备监护仪、呼吸机、辐射台和暖箱、外周或中心动静脉置管所需要的医疗器械等。如果是外科疾病新生儿，则NICU医师与儿外科医师联合会诊，产前共同制定患儿出生后治疗计划。这样，重症新生儿出生后的医疗工作可以有条不紊地进行。

复苏对重症新生儿的预后至关重要。复苏团队通常由1名经验丰富的NICU医师、1名资深呼吸治疗师及1名资深护士组成。复苏团队是仅对新生儿负责的专业团队，患儿出生前已在产房或手术室等候。多胎早产则有多个这样的团队等候在旁，每个团队负责1例早产儿的复苏。NICU医师是复苏的指挥官，需要时施行气管插管术及脐静脉置管术，并决定抢救措施；呼吸治疗师负责呼吸的管理；护士负责生命体征的监护，体温的稳定，药品及器械的准备等。早产儿在复苏过程中均按照目标氧饱和度应用空氧混合仪调节需要氧气浓度以避免过高浓度的氧气对早产儿的损伤。罹患外科疾病的新生儿，儿外科医师可能在新生儿出生后即刻进行需要的治疗，例如施行腹裂患儿的Silo袋套包膨出肠管术或膨出肠管复位及腹裂缝合术以预防感染，生命体征稳定后转运至NICU。由于绝大多数的生命体征不稳定事件如颅内出血、低血压、呼吸衰竭及有创操作均发生在生后72 h内，因此在这一关键期内的重症新生儿管理对护士及呼吸治疗师的要求很高，只有训练有素、经验丰富的护士和呼吸治疗师经过院方考核获得资质后才有资格照顾他们。

加拿大所有的NICU均对父母24 h开放，父母可以参与查房、病例讨论、护理、治疗方案的选择等。多伦多大学附属西奈山医院的NICU对早产儿的护理模式进行了新的探索^[1,2,3]。试验组的每例早产儿拥有一个独立的单元，护士指导早产儿父母如何护理患儿，逐步让早产儿的父母代替护士承担除创伤性操作以外的所有日常护理工作。父母24 h床边陪护患儿，更多地与早产儿进行皮肤与皮肤的接触(袋鼠式照料)。护士12 h内仅在交接班时接触早产儿1次(交接班的体检)。对照组为常规护士护理组。试验结果令人吃惊：(1)试验组早产儿的院感率下降至0，对照组院感率为11%。导致这一结果最主要的原因为：①早产儿父母接受手卫生常识及无菌观念的教育后，成为最好的督察者。他们会制止任何人在手消毒前接触早产儿；②父母身上的细菌是正常菌群，与患儿进行皮肤与皮肤的接触后促进患儿正常菌群的建立，对患儿有益；③ 90%以上的院内感染源自医护人员的手。有害细菌常常由医护人员的手从一个患儿传播给另一患儿，这种护理模式的改变使得有害菌在患儿间的传播降低到最小限度。(2)试验组的早产儿生命体征更稳定，体重增长较对照组增加了24.5%。实验组的早产儿由于与父母有更多的接触，获得更多的关爱，患儿更有安全感，他们的生命体征更趋于稳定，同时改变了他们的内分泌激素释放，促进了他们的体重增长。(3)试验组早产儿获得更高的自己母亲的母乳喂养率(两倍于对照组)及母乳喂养质量。虽然西奈山医院NICU的早产儿可以获得母乳库的母乳，但获得自己母亲的母乳较母乳库的母乳更经济安全，尤其是早期的早产母乳营养更优、抗感染作用更强。母亲24 h在床旁，母婴接触、母婴情感纽带的形成以及尽早开始的吸吮均可促进早产母亲的乳汁分泌。新鲜的母乳不需要消毒直接给患儿喂养，避免了消毒对母乳中生物活性因子等成分的破坏，同时避免了运输和储存可能造成的污染。(4)试验组父母的意见对选择合适的治疗方案有益。由于父母一直在床旁照顾早产儿，他们对病情的观察非常仔细，因而对治疗方案的选择也很有帮助。例如：1例早产儿因严重呼吸暂停，护士和呼吸治疗师都认为应该给予气管插管机械通气，但母亲反对，理由是她观察到患儿每次呼吸暂停都发生在服用药物后，她认为呼吸暂停的发生是由于药品的味道不佳所致，要求护士更换口感较好的另一种药物，更换药物后患儿的吸暂停真的消失了，母亲的建议避免了气管插管机械通气可能造成的肺损伤。(5)试验组父母心理状态更佳。虽然试验组的父母因为刚开始有学习压力，处于一种紧张应激状态，心理应激指数较高。但当他们经过学习后对护理工作越来越有信心，并参与到早产儿的日常护理和医疗工作中后，他们的心理应激指数很快地下降，显著低于对照组父母。患儿床旁备有父母专用的床以便父母休息，当父母需要休息时，他们常会请求其他患儿父母帮助照顾患儿。早产儿父母之间常常互相交流心得体会。有些早产儿父母还成为NICU志愿者，给其他的父母传授照料早产儿的经验。实验组的模式表明，成为早产儿主要的护理者，有利于早产儿父母的心理健康，同时促进早产儿的身心健康，改善了早产儿的近期预后，也必将改善其远期神经发育结局。对医疗系统而言，这一护理模式显著减少了护理人员的需求，节约了医疗成本。因而这种新的护理模式有望在全加拿大NICU推广，并成为标准的护理模式。

极早、超早早产儿为加拿大NICU的主要人群(约占2/3比例)。积极的营养支持对极早、超早早产儿的预后至关重要。静脉营养于生后尽早开始。氨基酸的起始剂量通常为1.5～2.0 g/kg，生后24 h内开始脂肪乳输注。所有静脉营养液的配制均在药剂科的制剂中心完成，消毒隔离的要求非常严格，以保证静脉营养液无菌安全。肠内营养通常在生后24 h内开始，NICU患儿喂养的最佳选择是母乳。母乳喂养显著降低了早产儿死亡率以及坏死性小肠结肠炎、感染、早产儿视网膜病等严重并发症的发病率及严重程度，并显著改善了早产儿远期神经发育结局，提高了早产儿远期智力发育评分、心理运动发育评分及行为量表评分^[4,5]。为促进早产儿的母乳喂养，加拿大目前已有数个母乳库，并正在全国范围内推广。同时结合美国母乳库的标准、加拿大乳业协会的生产标准以及加拿大卫生部疾病筛查标准，修订、建立了加拿大自己的母乳库标准。早产母亲常有泌乳延迟、不足等现象，促进早产母亲泌乳及哺乳是NICU医务人员的重要工作内容。每个NICU均有泵奶室，免费提供泵奶器、储奶容器和冰箱。非常重视早产母亲的初乳有助于降低早产儿感染率的作用，用注射器收集初乳可以减少初乳的容器损耗，过多的初乳冷冻保存待用。NICU有专业的理疗师负责评估早产儿吸吮、吞咽及呼吸功能是否协调，一些需要鼻塞持续气道正压(nCPAP)呼吸支持的早产儿，经过理疗师的评估，仍然可以在nCPAP下完成母乳吸吮。营养师在早产儿的营养管理上发挥了重要的作用，蛋白质、热卡的计算和调整主要由营养师完成。目前加拿大极低出生体重儿的宫外生长发育迟缓的发生率约为10%。对一些肠功能衰竭、短肠综合征、极度喂养困难的患儿，则有包括NICU医师、消化儿内科、胃肠儿外科、营养师、药剂师在内的多学科团队共同查房管理，以提供最优的营养支持。

手卫生及无菌技术对预防院内感染至关重要。任何人员进入NICU之前均需要按照规范洗手，洗手范围达肘关节。任何侵入性操作包括外周静脉留置、末梢血糖测定等均有详细的操作流程及注意事项说明。护士需要专门的培训才具备外周动脉置管及脐动脉置管采血的操作权限。护士在PICC置管术前或中心静脉置管的输液管道更换前，医师在行腰椎穿刺术、脐动静脉置管术前均按照规范完成手术洗手步骤、戴帽及口罩、穿无菌手术衣、消毒铺无菌巾，执行严格的无菌操作。所有NICU患儿常规进行腋下皮肤、咽、鼻腔等部位的拭子培养，一旦发现多重耐药菌种的定植，立即给予隔离。感染组医师负责全院的感染控制，一旦有培养阳性结果即不请自到，协助NICU医师，指导隔离、选择抗生素、确定用药疗程，并根据需要定期到NICU查房。单间隔离制度非常严谨，入室前戴好一次性帽子、口罩，穿好一次性隔离衣，戴好手套，离室前脱下所有的一次性物品丢弃于隔离室的医疗垃圾桶内，绝不把致病菌带离隔离室。

NICU分工精细，除医师护士外，NICU配备呼吸治疗师专门管理重症新生儿的呼吸支持，药剂师配制药品、监测特殊药物的血药浓度、调整特殊药物的剂量及给药间隔，营养师监测重症新生儿的体重增长、血液营养代谢指标、进行个体化营养支持，理疗师管理患儿的吸吮、吞咽功能的评估、训练，以及特殊患儿(如腭裂)的喂养，社会工作者负责帮助解决患儿父母的就近住宿、心理支持及社会支持，NICU秘书负责会议安排、医师排班、文件往来等事务。同时NICU还有强大的其他各个专科医师的支持，涉及其他专科疾病的患儿，将会有该专业医师共同管理。最常出现在NICU的其他专科医师包括：放射科医师每天在交班前到NICU与NICU医师共同阅片(回顾前24 h的X线片及超声检查)；神经内科医师负责脑损伤患儿的脑功能及预后评估(在一些NICU，颅脑MRI已成为超早产儿纠正胎龄40周时的常规检查，用以评价早产儿脑发育情况，以预测早产儿神经发育预后)；眼科医师定期行早产儿视网膜病筛查；感染科医师负责院内感染的防控、NICU重症感染患儿的治疗和管理；心内科医师实施床旁心脏超声诊断；消化内外科医师共同管理严重肠道疾病患儿。当然还包括内分泌科、肾内科、泌尿外科、骨科、耳鼻喉科、临床基因学医师及代谢病医师等各科医师。正因为有了如此精细的分工与协作，NICU的患儿才能得到高质量的诊断和治疗。

将分散在各地的危重新生儿及时集中到各省为数不多的NICU，需要高效的转运系统。转运中心是独立的医疗机构，NICU有一位经验丰富的临床医师与转运工作人员一同参与危重新生儿的转运。为提高转运效率，缩短转运时间，飞机是常用的转运工具。转运前初步处理、稳定患儿生命体征是减少转运途中不良事件的重要环节，因此负责转运的医师随时与上级主治医师保持联系，获得主治医师的意见和建议。如果本省内NICU缺乏床位，重症新生儿将转运至最近的邻省NICU甚至美国NICU救治，目的是避免任何一个NICU负荷过重及过度拥挤。一些特殊的罕见病例，则会首先选择治疗水平高的医院。

随访管理是及早发现高危儿存在的问题、及早进行干预从而改善远期预后的重要措施。加拿大NICU高危儿随访系统很完善，以新生儿科医师为主导，进行包括营养、运动发育、心理行为、智力发育、听力及视力等多方面的评价。同时在加拿大新生儿协作网的倡导下，各个NICU的随访系统逐步统一规范化，以利于数据的统计和比较。

CNN由Shoo Kim Lee(李树锦)教授创建于1995年，目前在加拿大拥有国内所有NICU(共30个NICU)及17个大学的成员。CNN建立并维护加拿大NICU的标准化数据库，为卫生管理者、卫生保健及临床服务的科研人员提供了基础的数据及研究方向，使全国范围内的多学科、多中心临床科研成为可能，不同NICU之间的横向比较及数据的纵向比较，提供了NICU医疗质量的客观证据，进而达到不断改进NICU的医疗质量、改善患儿预后的目的。在过去的3年中，CNN利用这些数据显著改善了加拿大NICU患儿的临床结局。

中国是发展中国家，人口多，医疗资源相对不足，NICU的救治水平和综合管理水平仍需要不断提高。吸取发达国家的管理经验，结合中国的国情，不断改进NICU的管理水平，为改善重症新生儿的预后努力。