先证者　女，3岁，因"头晕、乏力半年"就诊于珠海市妇幼保健院儿科。查体为贫血面容。B超检查示心脏左心室稍大，三尖瓣轻度反流。肝脏增大，肝右叶斜径9.0 cm，右肋缘下可探及肝长2.5 cm。脾脏稍大，脾厚2.9 cm，左肋缘下可探及脾长1.9 cm。实验室检查：血红蛋白(HGB)80 g/L(参考范围：110～150 g/L)、红细胞平均体积(MCV)72.6 fl(参考范围：82～95 fl)、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)23.9 pg(参考范围：27～31 pg)、红细胞分布宽度(RDW) 23.9%(参考范围：10.0%～14.9%)、血红蛋白A2(HbA2) 3.1%(参考范围：1.3%～3.5%)、胎儿血红蛋白(HbF)63.1%(参考范围：<2%)。根据其血液学表型筛查结果为小细胞低色素贫血，且红细胞大小不均，疑为中间型β－地中海贫血。后经常规地中海贫血基因诊断只发现一种β－地中海贫血杂合突变，即CD17(A>T)。基因型结果提示为轻型β－地中海贫血，与筛查结果不符。在知情同意的情况下，采集患儿祖父、祖母、父亲、母亲和胞弟的静脉血，进行血细胞、血红蛋白分析及地中海贫血基因检测。

除先证者祖母外，先证者及其他家系成员MCV、MCH值均偏低，呈小细胞低色素性改变。且先证者及其胞弟RDW明显升高，提示红细胞大小不均。后其胞弟经铁代谢分析血清铁水平偏低(3.26 μmol/L；参考范围：7.0～30.0 μmol/L)，其RDW值升高可能因缺铁引起。除先证者和祖母外，其他家系成员HbA2水平均升高(>3.5%)，为β－地中海贫血携带者。虽然先证者HbA2水平为正常范围，但HbF却明显升高。根据其血液学结果及临床特征，先证者疑为中间型β－地中海贫血。后经常规地中海贫血基因检测结果显示先证者及其家系成员未检出6种常见α－地中海贫血突变型，先证者及其母亲和胞弟检出常见的β－地中海贫血突变型CD17(A>T)，而其祖父、祖母及父亲却未检出常见17种β－地中海贫血基因型。根据血液学分析结果，先证者、父亲及祖父应存在罕见类型的β－地中海贫血基因突变。进一步采用PCR测序方法分析202种非常见点突变型β－地中海贫血(由深圳华大临床检验中心完成)，结果发现先证者β－珠蛋白基因还存在Poly A(A>G)突变，为β^{Poly A(A>G)}/β^CD17(A>T)双重杂合子。其祖父和父亲为β^{Poly A(A>G)}/β^N杂合突变，而其祖母、母亲和胞弟均未见该突变类型(图1)。

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图1

先证者及其家系成员罕见β－地中海贫血基因型测序图　A：先证者；B：祖母；C：祖父；D：母亲；E：父亲；F：胞弟；箭头处为突变位点；祖父、父亲、先证者均为PolyA(A>G)突变型，祖母、母亲、胞弟均为野生型

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先证者及其家系成员罕见β－地中海贫血基因型测序图　A：先证者；B：祖母；C：祖父；D：母亲；E：父亲；F：胞弟；箭头处为突变位点；祖父、父亲、先证者均为PolyA(A>G)突变型，祖母、母亲、胞弟均为野生型

β－地中海贫血主要是由β－珠蛋白基因点突变所引起。目前全世界已发现了200多种β－珠蛋白基因突变类型，中国已报道40余种^[1]。β－地中海贫血基因突变类型及频率分布具有明显的种族特征及地域差异，不同的人群(种族)有其不同的基因突变谱，不同国家和地区间存在差异，而某一特定人群的突变谱均是由占绝大多数的常见突变类型和一些罕见突变组成。在我国南方人群中，CD41/42、IVS－II－654、TATAbox－28、CD71/72、CD17、CD26(β^E)、CD31、CD27/28、IVS－I－1、CD43、TATAbox－32、TATAbox－29、TATAbox－30、CDl4－15、Cap＋40/43、Int起始密码子突变(ATG－AGG)和IVS－I－5这17种突变约占β－地中海贫血突变构成比的99%^[2]，但仍有1%左右的罕见或未知突变，需进一步分析以明确突变性质。近年来，在中国人群中未知和罕见突变类型β－地中海贫血不断地被发现和报道^[3,4,5,6]。如果不对患者进行地中海贫血血液学表型筛查，临床上常见17种β－地中海贫血基因检测对未知和罕见突变类型常存在漏诊。本例先证者由于贫血症状来我院就诊，血常规检查为小细胞低色素特征，镜检红细胞大小不均，中央淡染区扩大。采用高效液相色谱法进行Hb分析，结果显示HbA2正常，但HbF明显增高，且铁代谢检查排除缺铁的可能。目前国际上通用的诊断中间型β－地中海贫血的临床指征为：发病年龄在2岁以后，或在成年期发病；血红蛋白维持在60～100 g/L，红细胞形态异常，不依赖规则输血治疗；伴随不同程度的脾肿大；对外界感染抵抗力弱^[7]。因此根据患儿的临床特征及实验室检查，初步诊断为中间型β－地中海贫血。根据地中海贫血表型筛查的结果对患儿进行17种常规β－地中海贫血基因检测，仅发现存在CD17(A>T)一种突变基因型，与地中海贫血筛查结果不符。因为中间型β－地中海贫血基因型常见为β－基因突变型纯合子或双重杂合子，由此判断患儿还应存在另一种罕见类型突变。因此，进一步应用PCR－sequencing法检测202种非常见β－地中海贫血基因，发现在β－珠蛋白基因3'端非翻译区的Poly A尾端第111密码子即1585位点存在A>G突变，该突变为中国人群中的罕见突变。

已有研究表明，点突变影响β－珠蛋白表达的方式有3种：突变导致β基因转录缺陷(启动子和5'－UTR突变)；突变影响信使RNA(mRNA)加工(剪接点和共有序列突变、PolyA位点和其他3'－UTR突变)；突变导致mRNA不正常翻译(无义、移码和起始密码子突变)^[8]。根据突变导致β－珠蛋白肽链合成降低的程度不同，分为β^＋－地中海贫血和β⁰－地中海贫血。本研究中发现的Poly A突变为3'UTR多聚腺苷酸加尾信号突变，即在第111密码子处A突变为G，影响RNA加工和加尾，该突变引起的地贫为β^＋－地中海贫血。Poly A(A>G)基因突变最早发现于一个南斯拉夫家庭中^[9]，在中国人群中未见报道。

综上，对于罕见类型β－地中海贫血，如果不进行血液学表型筛查，而只进行常规基因检测，会造成假阴性结果。因此，对于常规基因检测与地中海贫血表型筛查结果不符时，应考虑为罕见或未知突变类型，进一步检测非常见类型β－地中海贫血基因，以防漏诊或误诊。