例1 　胎龄30周，因"发现胎儿心脏畸形2个月，病情加重"于2018年7月入上海交通大学医学院附属新华医院。24周胎龄排畸超声提示胎儿心脏主动脉瓣狭窄，胎儿心脏超声提示主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、瓣环3.8 mm，胎儿超声检查未发现明显心外畸形，胎儿母亲孕3产1，母亲生化妊娠1次，曾因"子痫前期、试管婴儿"剖宫产1次，多囊卵巢综合征5年。

入院观察1~2周后，胎儿的各项超声心动图指标均无明显改善，胎儿左心室越来越小，二尖瓣逐渐出现反流，开始出现心包积液，31周胎龄时胎儿心脏超声提示左心室发育情况较差，左心室壁肥厚，卵圆孔出现左向右分流，主动脉过瓣流速4.7 m/s，压差88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主动脉弓降部扭曲，内径4.2 mm，弓横部双向血流。联合产科、小儿心血管科、新生儿科和麻醉科等多学科会诊讨论，根据2009年波士顿儿童医院提出的改良型胎儿主动脉瓣球囊成形术（fetal aortic valvuloplasty, FAV）病例入选标准^[1]，且家属态度积极，治疗意愿强烈，拟定于32周胎龄行FAV治疗。

超声心动图评估胎儿的体位，胎儿心尖部朝向孕妇腹壁为最佳位置。孕妇取平卧位，腹部常规消毒铺巾。确定胎位后，超声监视下穿刺脐血管，回抽见血后注入提前根据胎儿体重准备好的芬太尼、阿托品和肌松药，并根据胎儿体重准备抢救药物如肾上腺素、阿托品等。器械主要包括：18 G×15 cm穿刺长套管针（Cook，美国）、22 G硬膜外穿刺长针、0.36 mm×300 cm冠状动脉导丝、4.0 mm× 9.0 mm冠状动脉球囊（Boston Scientific，美国）、压力泵等。术中超声使用Voluson E8 Expert（GE，美国）超声诊断仪，键盘和探头覆盖无菌套。胎儿麻醉后，超声下再次确定胎动明显减少，获得清晰的左心室流出道切面后，确定经皮穿刺点，利用18 G穿刺长针经孕妇腹壁、子宫壁、胎儿胸壁、左心室游离壁后进入左心室，微调穿刺针角度，使其对准主动脉瓣口，拔出针芯后见搏动性鲜红色血流，送入预置的冠状动脉导丝及球囊导管，超声引导下将导丝送至升主动脉，使球囊中部位于狭窄的主动脉瓣处（图1），以生理盐水扩张球囊2~4次，扩张完成后一起撤出穿刺针、球囊及冠状动脉导丝，并检查球囊完整性。术中全程监测胎心及孕妇生命体征。手术取得技术上的成功，术后即刻复查胎儿超声心动图显示主动脉瓣开放改善，前向血流较前增加，压差和流速均有所下降。手术时间约30 min，术后出现少量心包积液（<3 mm），未处理，未出现胎儿心跳过缓和母亲相关并发症。术后4周胎儿的主动脉瓣跨瓣流速和压差明显降低，左心发育情况及血流动力学指标较前有所改善（表1）。

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图1

重度主动脉瓣狭窄胎儿（例1）主动脉瓣球囊成形术中超声心动图可见扩张的球囊位于主动脉瓣口，冠状动脉球囊的正中位置位于狭窄的主动脉瓣处（箭头所示）

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注：LV为左心室；AO为主动脉

图1

重度主动脉瓣狭窄胎儿（例1）主动脉瓣球囊成形术中超声心动图可见扩张的球囊位于主动脉瓣口，冠状动脉球囊的正中位置位于狭窄的主动脉瓣处（箭头所示）

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表1

重度主动脉瓣狭窄胎儿术前与术后超声心动图指标对比

表1

重度主动脉瓣狭窄胎儿术前与术后超声心动图指标对比

例序	术前							术后3周
	MV/TV环	LV/RV长径	AV/PA环	MV反流程度	AV流速(m/s)	AV压差(mmHg)	AA血流方向	MV/TV环	LV/RV长径	AV/PA环	MV反流程度	AV流速(m/s)	AV压差(mmHg)	AA血流方向
1	1.11	0.88	1.16	轻度	4.70	88	双向	1.23	0.89	1.09	轻度	3.64	53	前向
2	0.98	1.02	0.88	轻度	2.26	36	双向	0.84	0.89	0.71	轻度	1.97	31	前向

注：MV为二尖瓣；TV为三尖瓣；LV为左心室；RV为右心室；AV为主动脉瓣；PA为肺动脉瓣；AA为主动脉弓；1 mmHg=0.133 kPa

胎儿于39周胎龄经剖宫产娩出，出生体重3 980 g，新生儿Apgar评分10分。复查超声心动图诊断为主动脉瓣狭窄、左心室壁肥厚、左心室壁收缩活动欠佳、动脉导管未闭、主动脉缩窄，于2月龄行主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄纠治术，主动脉过瓣压差从术前的213 mmHg降至54 mmHg，出院后随访至1岁，患儿主动脉瓣开放明显改善，心功能良好。

例2胎龄28周，因"胎儿心脏超声提示主动脉瓣声像改变1个月余"于2018年9月入上海交通大学医学院附属新华医院，胎儿超声心动图提示重度主动脉瓣狭窄、左心室纤维化、左心收缩功能低下、二尖瓣中度反流、少量心包积液，并收治入院观察治疗。胎儿母亲孕3产0，曾因胎停育引产2次，有亚临床甲状腺功能减退病史。胎儿超声检查未发现明显心外畸形。观察1~2周后，胎儿的各项超声心动图指标均无明显改善，左心收缩功能低下，二尖瓣中度反流，卵圆孔左向右分流，主动脉瓣明显增厚，主动脉过瓣流速1.97 m/s，主动脉弓部双向血流。联合产科、小儿心血管科、新生儿科和麻醉科等多学科会诊讨论，认为该胎儿基本符合FAV入选标准。拟定于30⁺⁴周胎龄行FAV治疗。

FAV方法大致同例1。手术取得技术上的成功，术后即刻复查胎儿超声心动图显示主动脉瓣开放改善，前向血流较前增加，压差和流速均有所下降。术后出现少量心包积液（<3 mm），未处理，未出现胎儿心跳过缓和母亲相关并发症等。术后4周胎儿的跨主动脉瓣血流宽度明显增加，但血流动力学指标无明显改善，左心室收缩活动依旧呈弥漫性减弱（表1）。

胎儿于38周胎龄经阴道自然出生，出生体重2 710 g，新生儿Apgar评分10分。复查超声心动图诊断为重度主动脉瓣狭窄（二叶主动脉瓣）、房间隔缺损（Ⅱ型）、动脉导管未闭、肺动脉高压、左心室收缩功能下降，主动脉过瓣流速2 m/s，左心室射血分数40%。于生后6 d行主动脉瓣交界切开术，并切除少量增厚的心内膜，延迟关胸、带气管插管转入小儿重症监护室，术后心功能有所改善，左心室射血分数升至60%，但患儿术后11 d由于肺部感染、血流动力学不稳定，并发多器官功能衰竭，家属放弃治疗。

FAV用于治疗胎儿严重主动脉瓣狭窄已经有近20年的历史，大部分研究认为中晚孕期的FAV技术可行且安全，技术成功率多数在80%左右，但其相对于自然病程的疗效仅在近几年有所报道^[2,3]。美国国际胎儿心脏介入注册数据库（International Fetal Cardiac Intervention Registry，IFCIR）报道有43%接受FAV治疗的严重主动脉瓣狭窄胎儿出生后建立了双心室循环，而仅有20%未接受FAV治疗的胎儿建立了双心室循环^[4]。近期一项欧洲多中心临床研究报道，接受FAV治疗的严重主动脉瓣狭窄胎儿虽然在血流动力学和左心生长发育方面较未治疗组胎儿有明显改善，但两组胎儿在出生后双心室循环的建立方面无明显差异，并且FAV会增加手术相关的胎儿死亡率及早产率^[3]，因此FAV的风险收益比仍不确定。

由于缺乏大型临床随机对照试验，尚无统一的FAV病例入选标准。FAV的适应证主要包括：重度主动脉瓣狭窄伴左心室长轴Z评分≥-2；横主动脉弓的逆行血流；卵圆孔处左向右分流；二尖瓣流入血流呈单相和左心室功能不全等^[1,5]。Gardiner等^[2]报道了一项包含107例主动脉瓣狭窄胎儿的随访研究，结果显示有33%符合FAV适应证的胎儿在没有接受FAV治疗的情况下出生后依旧建立了双心室循环，对现有的适应证提出了挑战，Gardiner等^[2]认为FAV的病例入选标准尚需进一步调整改进。Friedman等^[6]报道认为形状偏球形的左心室舒张功能更差，也更易发生心内膜纤维化，即使接受了FAV治疗也更难建立双心室循环。伴有持续性肺动脉高压和左心室损伤如心内膜纤维化的胎儿远期死亡率更高，且多数不能经FAV改善^[7]。本组接受FAV治疗的2例胎儿中，例1主动脉瓣狭窄明显，并伴有轻度的主动脉缩窄，随访期间胎儿的各项超声心动图指标均无明显改善，且左心室越来越小，二尖瓣逐渐出现反流，出现心包积液，31周胎龄卵圆孔出现左向右分流，主动脉弓降部扭曲，弓横部双向血流，这些均提示胎儿向左心发育不良综合征进展，因此接受了FAV治疗，FAV术后即刻跨主动脉瓣血流明显增多，流速和压差均有所下降，出生后接受外科纠治手术治疗，手术效果及预后较理想。例2在入院时已经存在左心室壁收缩活动弥漫性减弱，且心内膜、二尖瓣腱索及乳头肌回声增强，存在左心室心内膜纤维化样改变，随访观察期间胎儿的各项超声心动图指标均无明显改善，依旧呈左心收缩功能低下，二尖瓣中度反流，卵圆孔左向右分流，主动脉瓣明显增厚，主动脉弓部双向血流，已有早期左心发育不良的征兆，及时接受FAV治疗后，虽然有助于增加左心室至主动脉血流，减轻左心室压力负荷，改善胎儿血流动力学，但左心室纤维化和收缩功能较难逆转改善，患儿出生后即使及时接受了手术治疗，术后心泵功能仍无法维持全身循环，预后不佳。因此，严格把握FAV病例的入选标准对胎儿的预后至关重要。另外，本组2例胎儿均采用孕母局部麻醉和胎儿经脐血管麻醉的方法，与其他研究中孕母经胎盘麻醉胎儿的方法相比，本研究麻醉方法更高效，且对孕母基本无影响，降低了孕母相关并发症的发生风险。

综上，孕中晚期的FAV安全可行，成功的FAV可以促进胎儿心室、瓣膜和大血管的发育，为出生后创造有利的手术条件，提高建立双心室循环的可能，改善预后。但由于缺乏大型临床随机对照试验，目前FAV病例入选标准尚存争议，患者出生后的远期预后尚不清楚。多学科之间的密切配合和严格把握病例入选标准是FAV技术成功和改善预后的关键。