由2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus,2019-nCoV）引起的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已经引起全球大流行。从2020年1月1日至3月18日，已诊断的COVID-19病例中儿童占比1%~5%^[1]，约90%的患儿为无症状感染者或轻型病例^[2]，且儿童的聚集性发病特征明显。从4月始，英国、意大利、美国等欧美国家的医务人员相继报道有儿童出现罕见且严重的炎症综合征，患儿症状类似川崎病且合并多器官功能损害，其中部分患儿2019-nCoV核酸或血清学抗体检测呈阳性结果或曾与2019-nCoV感染者有密切接触。随后，该病被美国疾病预防控制中心命名为儿童多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C）。现基于已报道的病例文献对MIS-C流行病学特征、临床表现和与2019-nCoV相关性进行分析，进而探讨MIS-C的鉴别诊断与诊断及治疗方案，并对我国MIS-C的预防提出建议。

2020年4月26日，英国的Riphagen等^[3]首次报道了8例患儿被诊断为川崎病样表现的严重炎症综合征。这8例患儿的临床表现为持续发热、休克、多器官功能损害（心功能异常、消化道症状、神经系统症状）以及炎症标志物升高，所有病例均未出现呼吸道症状，其中2例患儿2019-nCoV核酸检测呈阳性结果，包含1例死亡患儿。5月初美国纽约市卫生部门接收到多例与COVID-19相关的MIS-C报告并发布健康警告^[4]。5月13日Verdoni等^[5]报道意大利贝加莫省也出现了10例川崎病样表现的综合征病例，该省之前受到COVID-19大流行的广泛影响。5月14日美国疾病预防控制中心健康警报网络发布公众健康建议，将该罕见的类川崎病样综合征命名为MIS-C^[6]。有学者提出MIS-C可能是儿童COVID-19的临床表现之一，其余3个亚类分别是无明显免疫反应的急性COVID-19、COVID-19相关的发热炎症状态和COVID-19相关的川崎病样疾病^[7]。

截至2020年6月8日，共有19个国家报道MIS-C病例，累计报道病例578例，其中累计死亡病例5例。已发表文献共9篇，累计239例，分别来自英国、意大利、美国、法国和瑞士；另有339例通过新闻媒体、欧洲疾病预防控制中心、美国疾病预防控制中心及各国卫生部门等报告^[6,8,9]，报道病例的国家主要是欧美国家，其中美国纽约州卫生部门共累计收到MIS-C病例报告202例。在亚洲地区，印度文献报道1例，韩国媒体曾报道有2例疑似病例。我国尚未明确报道MIS-C病例。

综合已报道的文献和美国纽约州卫生部门的官方数据^{[3,5,6,10,11,12,13,14,15,16]}，MIS-C见于儿童的各个年龄阶段，其中6~15岁多见，男女患儿比例接近1∶1。有一定的种族差异，黑种人和白种人为主，分别占比31%和22%。MIS-C病例数目可能与COVID-19疫情流行程度具有一定相关性，COVID-19患者基数大的国家地区^[17]，MIS-C数目也相对较多（如美国、法国、英国）。全球累计报道5例MIS-C死亡病例，病死率约为0.9%，全球COVID-19患儿的病死率尚未报道，国内COVID-19患儿的粗病死率约为0.1%^[18]，截至2020年6月8日全球所有人群COVID-19的病死率约5.7%^[17]。MIS-C的发病高峰较相对应地区的COVID-19发病高峰延后3~5周，延迟时间与体液免疫应答的时间相吻合，表明MIS-C可能是2019-nCoV感染后的炎症综合征，而不是一种急性感染^[7,19,20]。

患儿的临床症状主要表现为持续高热、消化道症状、休克、心功能异常、神经系统症状等多系统损伤。值得注意的是，COVID-19患儿多数有咳嗽症状^[21]，但MIS-C患儿的呼吸道症状少见。主要体征包括多形皮疹、双眼球结膜充血、口唇皲裂、口腔黏膜充血、手足硬肿、颈旁淋巴结肿大和脑膜刺激征等。

实验室检测结果提示感染和炎症。铁蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原等炎症标志物显著升高，心肌酶学指标（肌钙蛋白和脑钠肽前体）升高，肝肾功能异常（肝酶和血清肌酸磷酸酶升高），血清白蛋白降低。病原学检测方面，根据已发表的9篇文献^{[3,5,10,11,12,13,14,15,16]}，239例患儿接受2019-nCoV检测（核酸或血清学抗体检测），有157例（65.7%）结果呈阳性，其中57例（23.8%）2019-nCoV核酸阳性，110例（46.0%）2019-nCoV血清学抗体检测阳性。也有报道MIS-C患儿合并腺病毒、链球菌等其他病原体感染^[3,9]。美国纽约州卫生部门的数据显示该州94%的MIS-C患儿的2019-nCoV检测呈阳性结果，但未根据核酸和血清学抗体检测结果进行分类统计^[6]。

影像学检查方面，81例MIS-C患儿接受超声心动图检查^{[3,5,11,12,13,15]}，有62例（76.5%）检查结果异常，包括心室功能障碍，射血分数下降，房室瓣反流，冠状动脉异常等一种或多种异常，其中有8例（9.9%）冠状动脉瘤，6例（7.4%）冠状动脉扩张。44例MIS-C患儿接受胸部影像学检查^{[3,5,11,12,13,14]}，有23例（52.3%）检查结果异常，包括肺实变、多发性结节、胸腔积液、心脏肥大、磨玻璃影等一种或多种异常，其中8例（18.2%）表现为磨玻璃影；相比之下，磨玻璃影（32.7%）在COVID-19患儿的胸部影像学中最常见^[21]。

目前关于MIS-C的初步诊断标准有3套，分别来自美国疾病预防控制中心、世界卫生组织和英国皇家儿童健康学院^[22,23,24]。前两套初步诊断标准对于年龄和发热的定义有一定差异，其余相同的诊断条件是多系统损伤、炎症标志物升高、排除其他病原体导致的疾病和与2019-nCoV感染相关的证据支持，而英国皇家儿童健康学院对年龄、发热程度和2019-nCoV的检测结果无特别要求。

在确立MIS-C的诊断之前，有必要与各种炎症性疾病和感染性疾病相鉴别。

川崎病是儿童MIS-C的主要鉴别诊断，川崎病主要累及皮肤黏膜和心脏（冠状动脉扩张），MIS-C的临床表现更多见消化道、肾脏和心脏（心肌受损）等器官累及。MIS-C和川崎病在发病年龄、地区人种、临床表现和辅助检查上均有一定差异。MIS-C的发病年龄较川崎病高，前者主要分布在6~15岁，后者年龄多小于5岁，以6月龄至1岁的婴儿比例最高。疾病分布区域不同，川崎病常见于亚洲地区患儿，但是已知MIS-C病例多数出现在欧美国家，且黑种人占比较高。因此在我国，提高临床医生对川崎病和MIS-C的识别能力和避免漏诊尤为重要。MIS-C实验室炎症标志物比川崎病的更高，同时伴白蛋白和血小板减少等^[25]。如果患儿存在2019-nCoV感染证据且符合典型或不典型川崎病诊断标准，则需要考虑MIS-C。川崎病虽然与多种病毒、细菌或支原体感染甚至接种疫苗有关^[18]，但目前2019-nCoV与川崎病是否存在相关性尚不清楚。

由于患儿起病初期多表现为高热、皮疹、休克及多脏器功能损伤，应尽早完善病原学检测（血培养等）以排除细菌性脓毒症、中毒性休克综合征等感染性疾病。有必要进行腹部CT检查以排除急性阑尾炎等急腹症。鉴于腺病毒和肠道病毒相关的MIS-C也有报道，需重视其他儿童常见病毒（EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒和肠道病毒）的核酸检测。此外，其他全身性炎症性疾病，例如系统性红斑狼疮和其他血管炎等也应被充分评估。

由于目前文献报道的病例数较少，对于MIS-C的病因学、发病机制和诊治均尚在研究和探索。MIS-C的治疗原则是支持治疗，抗炎治疗，病原微生物治疗和对症治疗。

在文献里说明治疗方案的83例MIS-C中^{[3,5,10,11,13,14,15]}，其治疗方案与川崎病的治疗方案相似，其中72例患儿（86.7%）接受静脉注射免疫球蛋白（IVIG，2 g/kg）治疗，部分患儿加用阿司匹林（20~50 mg/kg）或糖皮质激素治疗。另有1例患儿因合并克罗恩病使用英夫利西单抗治疗^[14]。除1例患儿因脑梗死死亡，其余患儿在治疗后2~17 d出院，预后良好。因此若诊断是COVID-19相关的川崎病样病或MIS-C有川崎病样表现，则可予以川崎病的治疗方案。

因早期不能排除细菌性感染，应先经验性使用抗菌药物治疗。抗COVID-19病毒治疗（如瑞德西韦）在治疗MIS-C中的作用尚不明确。多数MIS-C表现为分布异常性休克，按照儿童标准抢救流程进行处理。心功能障碍患儿可使用利尿剂和正性肌力药，严重者可能需要体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗。

因为MIS-C的表现是多器官多系统损伤，多学科诊疗有利于疾病的诊治与管理，可能涉及的儿童亚专科有呼吸、感染、风湿免疫、心血管和危重症等。此外，鉴于MIS-C与COVID-19有一定相关性，若2019-nCoV阳性或有密切接触史，需完善流行病学调查，隔离密切接触者。

MIS-C的发病有种族和COVID-19疫情流行地区的差异性。因此，与COVID-19类似^[26],遗传因素在MIS-C易感性中可能也发挥重要作用。我国尚未明确报道MIS-C病例，可能相关的因素有种族是亚裔、国内COVID-19患儿数目较少^[27]，后者与疫情防控措施紧密相关，我国采取"应收尽收、应治尽治、应检尽检、应隔尽隔"措施，有效控制传染源并切断传播途径。

基于当前可及的科学证据，COVID-19患儿中存在MIS-C，但其发生机制、与2019-nCoV的相关性、2019-nCoV感染后MIS-C的发生率及其危险因素均尚未明确。现有文献表明MIS-C发病机制可能是2019-nCoV感染后引起的炎症综合征，但是否与2019-nCoV抗体依赖的增强作用（antibody dependent enhancement，ADE）相关尚不明确。目前也缺乏MIS-C患儿发病时2019-nCoV抗体的定量与抗原特异性研究。需推进MIS-C的基础研究，加强发病机制的认识，进一步明确我国儿童MIS-C的发生情况和危险因素，为制定下一步诊疗和防控方案提供参考依据。

目前不同国家和国际组织发布的MIS-C诊断标准尚不统一。必要时，应密切关注我国受2019-nCoV感染的儿童发生MIS-C的情况，从而探索适合我国儿童MIS-C的诊断标准。此外，提高基层医护人员对MIS-C的认识，完善MIS-C病例上报和转诊系统，成立专家诊治组，如有必要可以举办线上培训和线上诊疗。同时加强必需和急需药物供应保障。在2019-nCoV感染的儿童病例中出现MIS-C，提示2019-nCoV感染相关临床表现的多样性和复杂性。由于呼吸系统症状不作为MIS-C患儿的主要临床表现，今后在疾病监测和病例诊断中还应考虑到其他系统的症状和体征。对于呼吸系统临床表现不典型，但是具有COVID-19接触史的MIS-C患儿，应考虑开展2019-nCoV病原检测。

随着疫情防控形势积极向好，公众日常生活逐步恢复，全国分批分次复学复课，继续对儿童2019-nCoV感染进行常态化防控。同时，充分发挥信息化技术和新媒体作用，在学校和社会层面对家长和儿童开展疫情防控健康教育和MIS-C科普宣传，正确引导家长对于MIS-C的认识，减少不必要的恐慌和焦虑。

综上所述，MIS-C是一种新发现的、造成多系统损伤的炎症综合征。其定义、流行病学、与2019-nCoV相关性、遗传相关性、发病机制和诊治方案都亟需进一步研究。我们对儿童MIS-C的探索之旅才刚刚启程。