患儿 女，8日龄，因“血小板减少5 d”于2020年4月收入北京儿童医院。血常规示血小板减少，外院予人免疫球蛋白治疗无效，血小板输注暂时有效，外周血及骨髓涂片可见巨大血小板，低浓度瑞斯托霉素诱导血小板聚集阳性，二代测序提示血管性血友病因子（vWF）基因c.3946G>A（p.V1316M）杂合突变，诊断为血管性血友病2B型。本例系自发性突变，我国尚无该突变位点报道。本病以预防出血为主要处理原则，患儿无活动性出血，病情平稳，未输注血制品（含成分血）。
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患儿 女，8日龄，因“发现血小板减少5 d”于2020年4月收入北京儿童医院。入院前5 d发现患儿血小板减少，血小板计数波动于（56~22）×109/L，无出血表现，外院予新鲜冰冻血浆和人免疫球蛋白（剂量不详）输注后血小板仍进行性下降，予机采浓缩血小板1单位和免疫球蛋白输注后血小板升至88×109/L，入院前1天再次下降至32×109/L，血涂片可见巨大血小板，遂以“新生儿血小板减少原因待查”转入北京儿童医院新生儿科。患儿生后24 h曾出现颜面及躯干皮肤黄染，伴纳奶欠佳，呕吐、腹胀，血常规示血小板计数140×109/L，血生化示总胆红素升高，以间接胆红素为主，诊断为新生儿黄疸，予以蓝光照射等治疗后好转。患儿为其母第1胎第1产，38+2周胎龄自然出生，为小于胎龄儿，脐带部位无出血，出生后无缺氧、窒息、抢救史。家族史无异常。卡介苗和乙肝疫苗接种处无红肿和出血。
入院体格检查：体温36.5 ℃，心率150次/min，呼吸45次/min，血压75/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重2.88 kg，身长48 cm，头围34 cm。神志清，精神反应可，神经及大运动发育正常，颜面及躯干部皮肤黄染，采血处可见皮下瘀斑，余无出血表现，浅表淋巴结及肝、脾未触及肿大，心、肺、腹及神经系统查体无异常。
实验室检查（括号内为参考值）：血常规示白细胞计数10.8×109/L（4.0×109~10.0×109/L），血红蛋白137 g/L（110~160 g/L），血小板计数12×109/L（100×109~300×109/L）。外周血涂片示可见大血小板，胞体大，可见聚集，血小板计数与仪器检测结果基本相符。凝血示凝血酶原时间12.4 s（9.4~12.5 s），部分凝血活酶时间24.7 s（25.1~38.4 s），纤维蛋白原0.94 g/L（Clauss法，2.0~4.0 g/L）。血生化示电解质、肝肾功能、乳酸脱氢酶等均在正常范围。住院期间血小板波动于（12~65）×109/L。粪常规示潜血阳性，红细胞3个/高倍镜视野。尿常规正常。骨髓细胞学检查示骨髓增生活跃，全片共找到42枚巨核细胞，偶见小巨核细胞，多数血小板体积偏大，可见巨大血小板和明显聚集现象（图1A）。小巨核细胞免疫酶标染色（CD41a）可见正常巨核细胞10个，大单圆核小巨核细胞3个，单圆核小巨核细胞4个，淋巴样小巨核细胞6个，全片巨核细胞23个（图1B）。抗血小板抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可溶性核抗原抗体谱阴性。血小板聚集率示二磷酸腺苷（adenosine diphosphate， ADP）、花生四烯酸和胶原刺激血小板聚集均降低，低浓度（0.5 g/L）的瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（ristocetin-induced platelet aggregation， RIPA）阳性。血管性血友病因子（von Willebrand factor， vWF）抗原水平119.4%（66.1%~176.3%），凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性均正常。
基因检测：患儿vWF基因在外显子28存在c.3946G>A杂合错义突变（第1316号氨基酸由缬氨酸变为甲硫氨酸），经家系验证分析，患儿父母该位点均无突变，判定为自发性突变（图2），该vWF基因位点突变在人类基因突变数据库已有报道与血管性血友病2B型，即von Willebrand 病（von Willebrand disease， vWD）2B型相关，经生物信息学蛋白功能综合性预测软件REVEL预测结果为有害（SIFT、PolyPhen2、MutationTaster 和GERP+预测均为有害）。
注：箭头所示为突变位点
根据患儿基因检测结果，结合患儿巨大血小板减少、血小板明显聚集和低浓度RIPA阳性，诊断为vWD 2B型。患儿确诊前血小板计数最低降至12×109/L，粪潜血阳性，予机采浓缩血小板0.5单位输注，2 h评估血小板增加数校正值（corrected count increment， CCI）=8.48，血小板回收率（percent platelet recovery， PPR）=18.3%，24 h评估CCI=3.52，PPR=7.6%，考虑输注有效，但不能维持，予以新鲜冰冻血浆50 ml输注，血小板维持在41×109/L，粪潜血转阴。出院后患儿无新鲜出血，血小板波动于（26~41）×109/L，未予特殊治疗，嘱防止磕碰和避免应用影响血小板功能的药物，观察随诊。
vWD是基因突变导致的vWF合成或功能障碍，是最常见的遗传性出血性疾病。其中vWD 2型主要为vWF功能的异常［1］。本例诊断为vWD 2B型，约占全部vWD发病率的5%，是由vWF基因A1结构域突变导致vWF与血小板膜糖蛋白Ib亲和力增加所致，这种“功能获得性”突变引起大分子量vWF多聚体降低甚至缺如，血小板过度聚集并消耗性减少［2］。已发现20种以上vWD 2B型的基因突变，本例患儿V1316M基因突变，也被称为“蒙特利尔血小板综合征”，是vWD 2B型的一种特殊类型［3］，最易引起血小板减少，血涂片可见到血小板体积增大和异常活跃的血小板聚集，还会通过影响整合素αⅡbβ3信号通路导致血小板功能缺陷［4］。
本病呈常染色体显性遗传，多有阳性家族史，但目前已有关于V1316M自发突变的报道。vWD 2B型中30%~38%可发生不同程度的血小板减少［5］。有研究发现，V1316M基因突变与其他位点突变引起的vWD 2B型相比，更易出现严重的血小板减少，血小板体积更大，出血评分更高［3］。本例为V1316M自发突变，血小板呈中重度减少，血小板体积巨大，但患儿临床出血较轻，与文献报道不完全相符，仍需密切随访，警惕严重出血的发生。
本病临床上缺乏特异性，常被误诊为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP），需要依靠特殊的实验室检查以协助诊断。如（1）低浓度RIPA阳性；（2）vWF瑞斯托霉素辅助因子活性（vWF∶RCo）与vWF抗原（vWF∶Ag）比值下降。本例患儿低浓度RIPA阳性，提示大分子量vWF与血小板表面膜糖蛋白Ibα亲和力增强，需考虑vWD2B和血小板型vWD（platelet-vWD， PT-vWD）两种疾病，后者主要是血小板GPIBA基因发生功能性突变，导致血小板表面异常的血小板膜糖蛋白Ibα与正常的vWF亲和力增加，产生与vWD 2B型相似的表型［6］，改良RIPA或二代测序可用于鉴别vWF功能异常（vWD 2B型）和血小板受体异常（PT-vWD）［7］。本例患儿vWF： Ag正常，但由于本中心实验条件有限，无法进行改良RIPA和vWF∶RCo的检测，因此需要行二代测序协助诊断［1］。此外，本病还需与遗传性巨大血小板综合征（Bernard-Soulier syndrome， BSS）鉴别，但后者是主要发生在血小板GPIBA基因的功能缺失性突变，血小板膜糖蛋白Ibα无法与血浆中的vWF结合，因此在正常浓度和低浓度的RIPA阴性，可行鉴别。
本病治疗原则是预防出血，无活动性出血时尽量减少血制品（包括成分血）输注。出血时主要采用替代疗法，指南建议对于急诊手术和急性出血，应首选vWF∶RCo与vWF∶Ag比值接近1，经过纯化和病毒灭活的血浆来源vWF-FⅧ或高纯度vWF浓缩制剂［2］。止血方面可选用抗纤溶药物如氨基己酸和氨甲苯酸等。去氨加压素（1-desamino-8-arginine vasopressin， DDAVP）可通过刺激内皮细胞释放FⅧ和vWF达到止血作用，但对于vWD 2B型，DDAVP因会加剧血小板的消耗而被禁忌使用［2］。
综上所述，对于在生命早期出现血小板减少，特别是对免疫治疗效果不佳的患儿，应考虑到遗传性血小板减少症的可能，早期完善外周血和骨髓细胞形态学检查、vWF抗原及活性、血小板聚集率检测以辅助判断，如高度怀疑vWD 2B型，则需要进一步通过低浓度RIPA、改良RIPA和二代测序技术确诊并及时给予恰当治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
