患儿 男，28日龄，因“随访发现气促、面色发绀半日”于2020年7月收入复旦大学附属儿科医院。患儿系其母亲第2胎第2产，出生胎龄38⁺³周，剖宫产出生，出生体重2 945 g，Apgar评分不详，羊水清，脐带、胎盘无异常，否认窒息史及宫内窘迫史。患儿生后出现呼吸急促62次/min，予头罩吸氧后经皮氧饱和度（saturation of pulse oxygen， SpO₂）稳定在0.95左右，于当地医院住院，诊断为“新生儿肺炎”，胸X线片提示两肺炎症，超声心动图示动脉导管未闭、房间隔缺损（Ⅱ型）及三尖瓣轻-中度反流，予抗感染及呼吸支持治疗，治疗14 d后病情平稳出院，建议至复旦大学附属儿科医院随访超声心动图。患儿28日龄门诊随访发现气促、面色发绀半日，故收入院。患儿父亲33岁，健康；母亲34岁，有妊娠期糖尿病未予处理，孕期无特殊用药史，未述特殊家族史。姐姐3岁，健康。

入院时体格检查：面色及口唇轻度发绀，SpO₂ 0.80。无黏膜皮肤毛细血管扩张，呼吸52次/min，未见三凹征，两肺呼吸音粗。余无明显异常。

诊疗经过：患儿入院后因发绀明显予空氧混合仪鼻导管吸氧，C反应蛋白最高116 mg/L，痰培养提示铜绿假单胞菌，痰宏基因检出肺炎链球菌、无乳链球菌等多种细菌，脑脊液检查及血培养无异常，予抗感染治疗，静脉输入丙种球蛋白支持治疗。血、尿串联质谱、甲状腺功能、新生儿遗传代谢筛查未见异常。入院8 d患儿仍有呼吸费力、气促表现，转监护病房，予经鼻高流量吸氧，SpO₂仍不能维持在0.90以上，遂予气管插管机械通气，SpO₂回升。超声心动图示卵圆孔未闭，胸部CT平扫无明显异常，增强CT提示两肺内小血管偏多，血管畸形待排除，纵隔多发小血管，两肺多发条索影及渗出（图1A），考虑肺动静脉畸形（pulmonary arteriovenous malformation， PAVM）。为明确有无其他内脏血管畸形，完善全身增强磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）提示脑干前方、右侧额叶表面见一迂曲扩张的静脉显影，考虑为动静脉畸形。入院20 d行数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA），见右肺动脉呈弥漫性葡萄串样小血管池表现，右上、右下肺静脉显影提前（图1B）。导管分别于右上、右下、左上、左下、肺静脉抽取血液，测血氧饱和度（氧分压）分别为0.863（54.9 mmHg， 1 mmHg=0.133 kPa）、0.812（51.6 mmHg）、0.880（59.2 mmHg）、0.995（117 mmHg），左房血氧饱和度（氧分压）0.927（66.7 mmHg），提示右肺和左上PAVM。同时术中脑血管造影证实大脑前动脉供血的软脑膜动静脉瘘（图1C）。PAVM诊断明确。患儿家属放弃治疗出院。入院27 d基因回报提示KAT6B及SERPING1基因位点变异，为与患儿表型部分相关的临床意义未明位点。

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图1

新生儿双侧弥漫性先天性肺动静脉畸形影像学表现 A:胸部增强CT扫描，最大密度投影冠状位重建，显示右上肺、左上肺异常小血管增多（箭头）;B:肺动脉造影，示右肺动脉呈弥漫性葡萄串样小血管池表现，右上、右下肺静脉显影提前（箭头）;C:右颈内动脉侧位造影，示脑前动脉供血的软脑膜动静脉瘘，经皮层静脉向矢状窦引流，引流静脉起始部扩张形成静脉瘤（箭头）

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新生儿双侧弥漫性先天性肺动静脉畸形影像学表现 A:胸部增强CT扫描，最大密度投影冠状位重建，显示右上肺、左上肺异常小血管增多（箭头）;B:肺动脉造影，示右肺动脉呈弥漫性葡萄串样小血管池表现，右上、右下肺静脉显影提前（箭头）;C:右颈内动脉侧位造影，示脑前动脉供血的软脑膜动静脉瘘，经皮层静脉向矢状窦引流，引流静脉起始部扩张形成静脉瘤（箭头）

随访：患儿家中长期吸氧支持，5月龄门诊随访，患儿面色发绀伴严重杵状指，吸氧下（3 L）SpO₂ 0.40~0.70，患儿于5月龄家中死亡。

PAVM是指肺动脉和肺静脉之间存在毛细血管床的异常直接连接，一般人群中发病率极低，尚缺乏确切数据，男女比例为（1.5~1.8）∶1。大部分PAVM直到成年期才被诊断，仅10%的病例在儿童时期被发现^［1］。少部分PAVM胎儿时期可通过宫内早期诊断发现，Hellmund等^［2］报道1例胎儿在其母妊娠22周时行超声心动图发现严重扩张性心脏肥大，动脉导管逆行灌注，彩色多普勒显示右肺下叶背侧有湍流血流，提示PAVM，患儿36⁺¹周胎龄时剖宫产出生，生后即刻超声心动图和心导管检查显示右肺动脉和左心房之间有瘘，行血管内栓塞封闭瘘管后康复出院。可见PAVM的宫内早期诊断对于制定适当的治疗策略是极其重要的。PAVM可以是单灶性病变，也可是多灶性病变，本例患儿为弥漫型PAVM，是一种罕见的PAVM，其特征是血管畸形累及整个肺节段甚至整个肺，患儿出生后曾被诊断为肺炎感染，予抗感染及呼吸支持治疗后患儿发绀症状仍较明显，随访心脏超声未提示有先天性心脏病，故怀疑肺内血管畸形，完善增强CT后提示肺内血管异常，行DSA术后明确诊断PAVM。这类病例的漏诊并不罕见，Aggarwal等^［3］报道了2例PAVM患儿，1例4月龄男婴行胸部X线检查后被误诊为肺炎，行胸部CT后确诊右下叶PAVM，1例新生儿被误诊为肺动脉高压，行DSA术后确诊左下叶PAVM，2例在明确诊断和适当的干预前，都应用了体外膜肺氧合。非增强CT薄层1~2 mm扫描被认为是PAVM诊断的金标准，其足以识别高度特征性的供血动脉、引流静脉和两者之间的囊状或瘘管连接。然而，一些医疗机构倾向于选择增强CT检查，以更好地确定PAVM的血管解剖结构，帮助制定治疗计划。DSA具有更高的空间与时间分辨率，可更准确描绘PAVM的血管结构，如扩张的供血动脉和引流肺静脉，还有助于实时评估早期静脉回流情况^［4］。PAVM根据病因可分为先天性、获得性与特发性。大部分PAVM是先天性的，常伴发遗传性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia， HHT）。Gludovacz等^［5］报道1例患儿生后复苏30 min后死亡，尸检提示左PAVM，其母亲及外祖父曾患有HHT。本例患儿增强MRI和DSA发现右额叶、脑干前房异常粗大血管影，提示脑内血管畸形，基因回报未发现HHT相关位点变异，故HHT诊断尚不明确。PAVM的治疗指征包括供血动脉≥2 mm、病灶范围逐渐增大、存在症状性低氧血氧、存在反常栓塞、发生其他严重并发症。自20世纪80年代引入血管内栓塞疗法以来，栓塞已经成为治疗PAVM的主流疗法。血管内栓塞是一种微创手术，可最大限度地减少肺实质的损失，且其创伤性小，可减少外科治疗相关的风险^［6］。对于弥漫性PAVM无法进行血管内栓塞，仍需选择手术治疗。Ruf等^［7］报道1例患儿在确诊左上肺叶多发性弥漫性PAVM后无法选择血管内栓塞治疗，而进行了左肺动脉分支环扎术，避免了左肺的全切除。本例患儿因病变范围广泛无法进行介入栓塞或手术切除，后期仍需长期随访，如果低氧血症持续进展或病灶范围扩大，可考虑进行部分血管内栓塞或肺移植治疗，但远期预后难以预测。随访中患儿因低氧血症持续进展而死亡。当新生儿出现持续性低氧血症但心脏结构正常时，需考虑PAVM的可能性，应行胸部CT检查，并询问有无HHT家族史，以期早期发现PAVM以避免严重的临床并发症。