患儿 男，9岁8月龄，因“腹痛3个月，胸痛伴面色苍白1 d”于2021年11月就诊于江西省儿童医院。患儿3个月前出现阵发性腹痛，无呕吐和呕血，完善相关检查考虑幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染，给予抗Hp治疗（方案不详），腹痛缓解但易反复。入院前1 d患儿出现胸痛，伴面色苍白，无呕吐、发热，血常规示白细胞计数19.14×10⁹/L，血红蛋白65 g/L，血小板计数494×10⁹/L。病程中有排黑便史。既往无肝脏病史。家族史、出生史无异常。

入院查体：体温 36.5 ℃，脉搏 92 次/min，呼吸 30 次/min，血压 115/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神差，浅表淋巴结未触及肿大，呼吸稍促，贫血面容，口唇苍白，心肺未见异常，腹平软，剑突下有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肋下2 cm，质软，脾脏肋下未及，无压痛，肠鸣音正常。

实验室检查（括号内为参考值范围）：血常规示白细胞计数17.6×10⁹/L（4.6×10⁹~11.9×10⁹/L），中性粒细胞比例0.770（0.220~0.570），中性粒细胞计数13.6×10⁹/L（1.7×10⁹~7.4×10^9/L），淋巴细胞比例0.173（0.220~0.570），淋巴细胞计数 3.0×10⁹/L（1.7×10⁹~4.7×10⁹/L），红细胞计数2.4×10¹²/L（4.2×10¹²~5.7 ×10¹²/L），血红蛋白60 g/L（121~158 g/L），血小板计数571×10⁹/L（177×10⁹~446×10⁹/L）。肝功能示总蛋白47.6 g/L（65~84 g/L），白蛋白26.0 g/L（39~54 g/L），乳酸脱氢酶 260 U/L（100~240 U/L），C反应蛋白17.12 mg/L（0~3.36 mg/L）。铁蛋白7.6 ng/L（14~142 ng/L），铁 5.1 μmol/L（13~32 μmol/L）。EB病毒核心抗原IgG抗体及衣壳抗原IgG抗体阳性，EB病毒衣壳抗原IgM 阴性。乙肝、丙肝、淋巴细胞亚群、巨细胞病毒、肾功能、凝血功能、粪常规等未见异常。血清Hp分型及抗体均阳性。腹部B超示胃壁明显增厚，肝肋下27 mm，腹腔少量积液。腹部CT示左侧胸膜增厚，胃窦部胃壁不均匀增厚，腹腔积液。骨髓细胞常规示增生性贫血骨髓象。胃镜下食管未见明显异常；胃底黏膜稍充血水肿，可见大量食糜；胃体和胃角可见一巨大不规则溃疡，底高低不平，覆盖污秽物和少许食糜，周围黏膜呈结节样改变，质脆，活检弹性差；胃窦黏膜稍充血水肿；幽门呈圆形，开放状态；十二指肠球部及降部黏膜光滑，形态正常。胃镜诊断：胃溃疡（性质待定）。胃窦黏膜组织病理可见中等偏大异型淋巴样细胞弥漫分布、少量白细胞（图1）；考虑非霍奇金淋巴瘤；Hp阳性。免疫组织化学示CD3、CD5、CD7、CD43、Ki-67部分阳性；CD10、CD20、CD79a、Bcl-2、Bcl-6、Mum-1、Pax-5、c-myc、CKpan腺体均阳性；TdT、MPO、EBER、ALK均阴性。符合（胃窦）弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心B细胞型（germinal centerers B-cell，GCB型）（图2A~2D）。

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图1

原发性胃弥漫性大B细胞淋巴瘤患儿胃窦黏膜组织可见中等偏大异型淋巴样细胞弥漫分布、少量白细胞（HE×200）

图2

原发性胃弥漫性大B细胞淋巴瘤患儿胃窦黏膜组织免疫组织化学染色 2A：肿瘤细胞表达CD10（×200）；2B：肿瘤细胞表达CD20（×200）；2C：肿瘤细胞表达CD79a（×200）；2D：肿瘤细胞表达BCL6（×200）

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图1

原发性胃弥漫性大B细胞淋巴瘤患儿胃窦黏膜组织可见中等偏大异型淋巴样细胞弥漫分布、少量白细胞（HE×200）

图2

原发性胃弥漫性大B细胞淋巴瘤患儿胃窦黏膜组织免疫组织化学染色 2A：肿瘤细胞表达CD10（×200）；2B：肿瘤细胞表达CD20（×200）；2C：肿瘤细胞表达CD79a（×200）；2D：肿瘤细胞表达BCL6（×200）

治疗及随访：入院后予抗Hp（奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林）、营养补液、输血等治疗；结合胃镜和病理组织学检查结果，诊断为原发性胃弥漫性大B细胞淋巴瘤（primary gastric diffuse large B-cell lymphoma，PG-DLBCL）（Ⅲ期）。随后监护人签字出院去外院继续就诊，采用2015年中国抗癌协会儿科专业委员会制定的中国儿童成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤（Chinese Children Cancer Group-B cell lymphoma-2015，CCCG-BNHL-2015）诊疗方案化疗；经治疗后患儿无腹痛，贫血症状明显缓解，目前仍在随访中。

原发性胃恶性淋巴瘤（primary gastric malignant lymphoma，PGML）是最常见的来源于结外淋巴组织的非霍奇金淋巴瘤，多发生于成年男性，在儿童人群中发病罕见。Kurucu等^［1］对1972至2019年文献报道的1 696例非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）进行了回顾性分析，发现16例为PGML，中位年龄10岁，占所有NHL病例的0.94%。PGML常见的组织学亚型是PG-DLBCL和黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。MALT淋巴瘤是低级别病变，而PG-DLBCL是高级别病变，预后相对较差，复发率高。Hp在胃MALT淋巴瘤发病机制中的重要作用，也指出其可能参与PG-DLBCL的发生、发展^［2］。

PGML临床表现缺乏特异性，根据病变部位不同，症状有所差异。大多数患者主要表现为腹痛，其他常见症状包括腹胀、恶心呕吐、纳差、黑便、贫血、消瘦及发热等，少数以消化道出血、穿孔、肠梗阻等急腹症为首发表现。本例患儿以腹痛、重度贫血为主要症状，与消化性溃疡和胃肠道肿瘤等表现相似，故无法根据临床症状进行鉴别诊断。PGML起源于胃黏膜下层，浸润程度较深。因此，即使经验丰富的临床医师，根据内镜下病变表现诊断PGML的准确率也不是很高^［3］。PGML在内镜下表现病变形态各异，暂无统一的形态学描述标准。大多数NHL结外好发部位主要分布于胃，尤以胃窦发生率高。PGML内镜下病变可表现为：溃疡型（巨大溃疡、不规则溃疡和火山样溃疡），肿块型（息肉型和蕈伞型），结节型和黏膜隆起型等。内镜下表现大部分病变以溃疡型为主，尤其是巨大溃疡（直径>2 cm）、不规则溃疡（多发浅表地图样或树枝分支状）以及火山样溃疡对早期诊断有重要的提示作用。虽然卡波西肉瘤或肺恶性肿瘤转移到胃，内镜下病变表现也可能出现火山样溃疡，但通过原发病及影像学检查可以鉴别诊断。儿童胃癌发病率罕见，占所有胃肠道恶性肿瘤的0.05%，内镜下表现为病变处黏膜质脆、易出血，伴有黏膜浸润和溃疡形成，与PGML内镜下表现鉴别存在一定的困难，但生化指标如乳酸脱氢酶对于PGML的诊断及预后均有提示作用^［4］。本例患儿乳酸脱氢酶升高，可在一定程度上提示PGML。儿童良性胃溃疡内镜下见黏膜缺失呈椭圆形、圆形、不规则形、线形，底部平坦，边缘整齐，表面附清洁样白苔，或充血黏膜上附着零星白苔，似霜斑，称“霜斑样溃疡”；病变以单发为主，大多数溃疡小（<2 cm）而表浅，增生隆起灶少见，好发部位于胃窦或胃角^［5］。本例患儿内镜下可见胃体和胃角可见一巨大不规则溃疡，底高低不平，覆盖污秽物和少许食糜，周围黏膜呈结节样改变，质脆，活检弹性差，提示内镜下病变既表现为溃疡型也表现出结节型病变。与上述儿童良性胃溃疡的内镜特点有所差异。PGML内镜下病变表现为多灶性病变较孤立性病变要多，但本病例内镜下病变表现为一巨大不规则溃疡，属于孤立性病变。

Hp与MALT淋巴瘤的相关性已被研究证实，70%以上的MALT淋巴瘤患者在清除Hp后病情得到缓解^［6］。研究表明对于PG-DLBCL根除Hp可使部分患者达到完全缓解，但目前尚未将根除Hp纳入其治疗指南^［7］。PG-DLBCL的最佳一线治疗仍存在争议，经典的治疗方案是利妥昔单抗联合蒽环类药物治疗6~8周。化疗不仅提高了患者的生存质量，而且降低了手术并发症，目前不主张手术治疗，手术仅用于有手术指征（如穿孔、压迫、梗阻等）和内镜活检有禁忌证的患者。本例患儿在单纯化疗下取得完全缓解。