患儿 女，11岁，因“眼黄、皮肤黄、尿黄2个月，确诊（十二指肠）髓系肉瘤1个月”于2021年2月入蚌埠医学院第二附属医院血液内科。患儿入院前2个月出现眼黄、皮肤黄、尿黄，当地医院B超示胆囊增大，肝内外胆管扩张，胰腺增大，回声偏低，脾大。1个月前入蚌埠医学院第二附属医院普外科，生化示转氨酶、胆红素及淀粉酶明显升高，磁共振胰胆管成像示胰头区体积增大，胆总管下段显示不清，胆总管中上段、肝内胆管及胰管扩张，行“根治性胰十二指肠切除术”，病理示（十二指肠）髓系肉瘤。拟行化疗入本院血液内科。患儿系其母第1胎第1产，足月自然出生，既往体健，否认父母近亲婚配及家族遗传病史。

入院体格检查：体温36.6 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压110/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神可，皮肤及球结膜可见黄染，皮肤无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，右下腹有压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征阴性。

辅助检查（括号内为参考值范围）：血常规示白细胞计数11.7×10⁹/L（5.2×10⁹~9.1×10⁹/L），中性粒细胞计数9.9×10⁹/L（1.8×10⁹~6.3×10⁹/L），红细胞计数3.0×10¹²/L（4.0×10¹²~4.5×10¹²/L），血红蛋白85 g/L（115~150 g/L），血小板计数260×10⁹/L（125×10⁹~350×10⁹/L）。生化检查示丙氨酸转氨酶409 U/L（9~52 U/L），天冬氨酸转氨酶488 U/L（14~36 U/L），γ谷氨酰转移酶262 U/L（38~126 U/L），白蛋白28 g/L（35~50 g/L），总胆红素73 μmol/L（0~20 μmol/L），结合胆红素52.6 μmol/L（0~6.8 μmol/L），未结合胆红素20 μmol/L（0~19 μmol/L），乳酸脱氢酶991 U/L（313~618 U/L），脂肪酶 1 951 U/L（23~300 U/L），血淀粉酶582 U/L（30~110 U/L），尿淀粉酶 1 542 U/L（0~450 U/L）。肿瘤六项正常。胰十二指肠术后病理蜡块至上海市临床病理读片会会诊示（小肠）髓系肉瘤侵及胰腺，免疫组织化学示肿瘤细胞CD20-，CD79a-，TDT-，CD99-，CD3-，CD10-，CD43+，CD34+，Ki67+（约60%），CKpan-，BCL2+，cyclinD1-，MPO+，CD68-，Lysozyme-。盆腔B超提示实质性占位（61 mm×41 mm×34 mm），盆腔增强磁共振成像示盆腔右侧占位，考虑来源右侧卵巢，性索间质肿瘤或转移瘤可能。¹⁸F-氟脱氧葡萄糖（¹⁸F-fluorodeoxyglucose，¹⁸F-FDG）正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）示胃、右半结肠、右侧附件区、双侧乳腺、左上胸腔胸膜、前中上纵隔及左侧腋窝淋巴结、左侧筛窦多发病变，伴¹⁸F-FDG代谢增高，考虑髓系源性恶性肿瘤（图1）。盆腔占位组织穿刺病理提示为髓系肉瘤。血涂片及骨髓涂片、活检、免疫分型均未见异常；融合基因检测：TLS-ERG融合基因阳性；染色体核型G带、R带分析：46，XX，t（16；21）（p11；q22）［2］。

点击查看大图

图1

多发性原发性髓系肉瘤患儿正电子发射计算机断层显像图片 A：纵隔软组织病灶¹⁸F-氟脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）摄取异常增高；B：双侧乳腺软组织病灶¹⁸F-FDG摄取异常增高；C：胃部软组织病灶¹⁸F-FDG摄取异常增高；D：右半结肠软组织病灶¹⁸F-FDG摄取异常增高；E：右侧附件区软组织病灶，¹⁸F-FDG摄取异常增高，最大标准摄取值11.1，考虑为多发转移性病灶

点击查看大图

图1

多发性原发性髓系肉瘤患儿正电子发射计算机断层显像图片 A：纵隔软组织病灶¹⁸F-氟脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）摄取异常增高；B：双侧乳腺软组织病灶¹⁸F-FDG摄取异常增高；C：胃部软组织病灶¹⁸F-FDG摄取异常增高；D：右半结肠软组织病灶¹⁸F-FDG摄取异常增高；E：右侧附件区软组织病灶，¹⁸F-FDG摄取异常增高，最大标准摄取值11.1，考虑为多发转移性病灶

根据患儿临床表现、占位组织病理、PET-CT及骨髓融合基因、染色体等检查，诊断为伴t（16；21）（p11；q22）及TLS-ERG融合基因多发性原发性髓系肉瘤。予IHA方案（伊达比星+高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）化疗1个疗程，后患儿至外院予DAE方案（柔红霉素+阿糖胞苷+依托泊苷）、DAC+HAG方案（地西他滨+高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子）及CLAG方案（克拉屈滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子）化疗3个疗程。复查PET-CT未完全缓解，2021年7月行亲缘半相合异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）（父供女）治疗，移植成功后予阿扎胞苷单药维持治疗6个疗程，复查骨髓细胞学、免疫分型、融合基因、染色体均未见异常，PET-CT提示影像学完全缓解，病情平稳，仍随访中。

髓系肉瘤是一种较为少见的由髓系不成熟细胞浸润至髓外组织形成的肿瘤，常见发病部位为淋巴结、皮肤和软组织、骨骼、睾丸、胃肠道和腹膜等^［1］。髓系肉瘤常为儿童急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）的一种特殊临床表现或髓外复发表现，发生率可高达40%，孤立性（原发性）髓系肉瘤即无髓系肿瘤病史或无血液、骨髓浸润，临床罕见，累及多部位者则更为罕见。原发于十二指肠或胰腺、胆囊部位的髓系肉瘤发病率极低^［1］，早期极易被误诊为其他实体恶性肿瘤，甚至实施不必要的根治手术。本例患儿为11岁女童，初发表现为梗阻性黄疸，早期仅发现胰十二指肠占位，因未考虑到淋巴造血系统肿瘤可能，进行“根治性胰十二指肠切除术”后病理最终确诊为髓系肉瘤。手术后患儿病情仍迅速进展，完善PET-CT检查后发现患儿不仅有胃、淋巴结、骨骼等常见部位侵犯，还有结肠、胰腺、胸膜、乳腺、附件区等少见部位侵犯，体现出PET-CT对髓系肉瘤影像学诊断的价值，此类患儿如能早期行PET-CT检查提示多发性髓系肉瘤，可避免大的创伤性手术，并为后期尽早化疗、allo-HSCT等治疗后的疗效评估提供全面支持，提高生活质量。

髓系肉瘤常有各种分子生物学和细胞遗传学异常发生，并与相关部位的临床表现存在一定关联。t（16；21）（p11；q22）是AML中少见的染色体异常，可形成TLS-ERG（又称FUS-ERG）融合基因，罕见于原发性髓系肉瘤，目前世界卫生组织尚未对具有此细胞遗传学特点的AML进行特殊分类。日本学者曾报道1例成人原发性髓系肉瘤患者检测出FUS-ERG基因融合蛋白^［2］，其首发部位为前纵隔，有多次髓外复发但无骨髓浸润。本例患儿伴有t（16；21）（p11；q22）及TLS-ERG融合基因，在儿童原发性髓系肉瘤中为首次报道。研究发现，伴t（16；21）（p11；q22）异常的AML均有TLS-ERG融合基因阳性，发病率低，国内及国外占同期AML患者比例分别为0.66%、0.94%，此类患者生存期接近于高危组，提示具有此种细胞遗传学异常的AML患者预后差^{［3, 4］}。目前伴t（16；21）（p11；q22）及FLS-ERG融合基因的儿童AML报道较少。国内儿童急性白血病中TLS-ERG融合基因阳性AML患儿仅4例报道，发生率为0.26%，其中男女各2例，中位年龄9岁，此类患儿治疗困难、预后较差^［5］。目前英文文献中共有25例儿童AML散发病例报道，其中男14例，女10例，1例性别不详，中位年龄6岁^{［6, 7］}。Noort等^［8］汇总1997至2013年共14家国际AML研究单位的儿童AML资料，发现伴t（16；21）（p11；q22）及FUS-ERG融合基因这一AML特殊亚型患儿共31例，占2.3%，其中男19例、女12例，中位年龄8.5岁；虽然所有患儿形态学完全缓解率为87.1%，但大部分都在1年内复发，4年累计复发率可达74%，预后极差，属高危组。

髓系肉瘤总体预后不良，多发性原发性髓系肉瘤患者因其侵犯部位多，疾病进展快，短期内易转化为AML，生存期短，预后极差。原发性髓系肉瘤尚无共识性治疗方案，针对AML的全身化疗为最常用方案，有条件者可行allo-HSCT巩固治疗或挽救治疗。各种分子靶向药及去甲基化药物是目前AML治疗的研究热点。去甲基化药物阿扎胞苷能有效调控白血病细胞分化、促进凋亡，且不良反应小。Keino等^［9］曾报道了1例伴t（16；21）（p11；q22）及FUS-ERG融合基因儿童AML患者，在进行allo-HSCT后早期复发，应用阿扎胞苷挽救疗法后短期内获得完全缓解。本例患儿前期进行多次化疗后疗效不佳，后行亲缘半相合allo-HSCT治疗并应用阿扎胞苷维持治疗，达到完全缓解，疗效可，后期如有复发或病情进展仍可考虑allo-HSCT、阿扎胞苷单药或联合用药等进行挽救治疗。