患者51岁，孕4产1，因子宫全切除术后1年余，不规则阴道流血1年于2016年5月23日入院。患者既往月经规律，无痛经史。2014年7月30日，因"多发性子宫肌瘤"于外院行腹式子宫全切除术，具体不详，术后病理检查示：多发性子宫平滑肌瘤，子宫内膜增殖期改变，子宫腺肌病。2015年5月开始出现不规则阴道流血，暗褐色，并逐渐出现周期性下腹坠痛伴性交痛、肛门坠胀。2015年8月就诊于外院，妇科检查示阴道残端可见一蓝色结节，予微波治疗，未见好转。2016年3月，外院行B超检查示"阴道残端顶部回声团"，予摘除少许阴道残端肿物，病理检查回报：（阴道残端）子宫内膜异位症（内异症）。为进一步诊治，就诊于本院。入院后妇科检查：阴道通畅，少许血迹，阴道残端见一大小约4 cm×3 cm肿块，部分紫蓝色，质脆，触之易出血；双侧附件未及明显异常。三合诊：阴道残端可扪及大小约4 cm×3 cm质硬包块，触痛明显，活动欠佳，肿物突向直肠，边界不清；但肠壁光滑，指套无血染。MRI检查示：子宫缺如，阴道残端见3~4个星点状高信号，呈短T₁、长T₂信号，直径3~6 mm，双侧卵巢未见显示；盆腔内未见异常肿大的淋巴结影及液性信号影；结合病史，符合内异症改变。肠镜检查回报：全结肠大致正常。腹平片示：双侧肾影正常。静脉肾盂造影未见明显异常。肿瘤标记物检测未见异常。入院诊断：子宫全切除术后，阴道残端内异症。于2016年6月2日在全身麻醉下行腹腔镜阴道残端内异症病灶切除+双侧附件切除+肠粘连和盆腔粘连松解术。术中见阴道残端与大网膜和肠管粘连并被遮盖，阴道后壁与直肠粘连；左侧卵巢大小正常，与左侧盆壁粘连，表面可见内异症病灶；右侧卵巢大小正常，与右侧盆壁粘连；双侧输卵管外观正常；分离粘连后见阴道残端结节状隆起，宫骶韧带、直肠阴道隔及其他盆腔腹膜未见内异症病灶。术后病理检查回报：（阴道残端）内异症结节，（左侧卵巢）内异症，左侧输卵管无特殊，右侧卵巢无特殊，右侧输卵管轻度炎症。术后诊断：阴道残端内异症。术后恢复好，未诉阴道流血，腹痛及肛门坠胀感消失，已随诊至今无特殊主诉。

阴道残端内异症少见，在国内外均为个案报道，其主要临床表现为阴道不规则少许流血、下腹痛等。

本例患者第1次手术因"多发性子宫肌瘤"行子宫全切除术，术后病理检查提示子宫腺肌病，反复追问患者术前并无痛经症状，但术后出现阴道残端内异症值得深思。发生的原因可能为：（1）患者第1次手术时盆腹腔已经存在内异症病灶，而未被早期发现，进而未被彻底清除，出现残留病灶，且第1次手术后未辅助药物治疗，残留的内异症病灶在周期性激素的作用下得以继续生长、浸润而致。（2）虽然患者子宫全切除术后子宫内膜来源缺失，但由于经血逆流，患者手术前盆腹腔已经存在少许游离的子宫内膜碎片，或者手术中可能挤压子宫导致子宫内膜碎片经输卵管伞端流出，这些有活力的子宫内膜碎片种植到阴道残端，经黏附、侵袭，形成内异症病灶。（3）可能患者子宫全切除术后自身免疫状态改变，局部盆腹腔中炎性细胞因子增加以及雌激素的作用等，促进或参与了上述内异症病灶形成过程。

阴道残端内异症的诊断应依据临床表现、妇科检查、超声、MRI检查等，手术后的病理检查是诊断的"金标准"。患者有明显的阴道流血、下腹痛是诊断的基础，妇科检查时可触及痛性结节或包块，此外，MRI、超声检查等均可辅助诊断。由于阴道残端内异症少见，容易被误诊，如易被误诊为"残留子宫颈""阴道残端肉芽肿"，甚至"恶性肿瘤"。本例患者子宫全切除术后开始出现少许阴道不规则流血，于外院就诊时考虑内异症结节，予物理治疗，但未行病灶活检，之后，患者的症状未见明显好转，但仍未得到及时有效的治疗，导致病情延误。因此，对于子宫全切除术后的患者，如果出现异常阴道流血、腹痛等症状，一定要警惕阴道残端内异症的可能。

阴道残端内异症的治疗主要有物理治疗、药物治疗或手术治疗；对于无症状或轻微阴道少许流血症状，且病灶小的患者，可采用局部物理治疗或药物治疗，包括电灼、微波照射、口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等；对于症状明显，或反复物理、药物治疗无效，或病灶大的患者，则建议手术治疗。内异症病灶切除的彻底性直接影响手术效果，手术时应尽量切净阴道残端的内异症病灶。由于阴道残端周围涉及肠管、输尿管和膀胱等重要器官，且盆腔粘连严重，因此手术难度大，建议多学科合作手术治疗或机器人辅助腹腔镜手术。本例患者由于阴道残端内异症病灶较大，下腹痛症状明显，且在外院物理治疗无效的情况下来到本院，因此予手术治疗；由于患者已进入围绝经期，在征得患者的同意下术中切除双侧附件。

总之，行子宫全切除术时，一定要仔细探查整个盆腹腔，特别是容易漏诊内异症的部位。手术操作时要注意取出子宫时尽量避免子宫内膜组织接触阴道残端，且生理盐水冲洗干净盆腹腔。此外，如果术中已经发现内异症病灶，需尽量切净，且术后给予药物治疗，以降低复发率。