患者28岁，因性生活后出血1年于2017年3月19日入院。1年前患者出现性生活后阴道少量流血，无腹痛、腰酸等不适。患者月经规律，孕5产2，分别于2007、2016年行剖宫产术分娩。妇科检查：外阴无异常，阴道通畅；子宫颈后唇见约2.0 cm×1.5 cm大小的菜花状肿物，有触血；子宫正常大小，无压痛，双侧宫旁、附件区未扪及明显异常。血清鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）水平为3.8 μg/L。液基薄层细胞学检查（TCT）诊断为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。行阴道镜检查及子宫颈3、6、9点活检后病理诊断为：（子宫颈）HSIL累及腺体。遂于2017年3月23日行子宫颈锥切术，术后病理检查镜下观：子宫颈弥漫HSIL，累及腺体（图1）；部分腺体由复层上皮组成，全层细胞的胞质含有黏液，部分胞质含空泡，部分胞质透明，细胞核拥挤，轻度核异型（图2），可见核分裂象及凋亡小体。免疫组化法检测：HSIL组织中弥漫表达p16、p63蛋白，非典型的产生黏液的细胞中弥漫表达p16蛋白（图3），局灶表达p63蛋白（图4）。细胞增殖相关核抗原（Ki-67）指数达90%。原位杂交法检测HPV16、18型阳性。术后病理诊断：子宫颈产生黏液的复层上皮内病变（stratified mucin-producing intraepithelial lesion，SMILE），合并HSIL并累及腺体，切缘阴性。

点击查看大图

图1

子宫颈弥漫高级别鳞状上皮内病变（HSIL），并累及腺体。HE ×40

图2

子宫颈产生黏液的复层上皮内病变（SMILE），其腺体由复层上皮组成，细胞内含有黏液，部分胞质含空泡，部分胞质透明，细胞核拥挤，轻度核异型。HE × 200

图3

HSIL及SMILE弥漫表达p16蛋白。EnVision两步法　×40

图4

SMILE局灶表达p63蛋白。EnVision两步法　×200

点击查看大图

图1

子宫颈弥漫高级别鳞状上皮内病变（HSIL），并累及腺体。HE ×40

图2

子宫颈产生黏液的复层上皮内病变（SMILE），其腺体由复层上皮组成，细胞内含有黏液，部分胞质含空泡，部分胞质透明，细胞核拥挤，轻度核异型。HE × 200

图3

HSIL及SMILE弥漫表达p16蛋白。EnVision两步法　×40

图4

SMILE局灶表达p63蛋白。EnVision两步法　×200

SMILE于2000年由Park等^[1]首次报道，至今文献报道不足百例。2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类中，明确将SMILE归类为子宫颈原位腺癌的变型^[2]，其细胞特征与典型的原位腺癌有重叠，但相对更细微，容易漏诊^[1,2,3,4]。SMILE可能是子宫颈移行区的储备细胞高度异型增生形成的上皮内病变^[1,3]。

SMILE患者相对年轻，Onishi等^[3]报道的12例SMILE患者年龄介于30~66岁，平均42岁。SMILE可有接触性阴道出血、不规则阴道流液等症状，也可无症状。

SMILE罕见单独存在，常合并HSIL或典型的原位腺癌，也可合并浸润性癌^[1,3,4]。阴道镜、细胞学检查一般仅见合并的鳞状上皮及腺上皮的病变^[3,4]。SMILE的诊断最终依靠病理检查，镜下病变由复层上皮组成，全层细胞的胞质含有黏液，细胞核具有非典型性、深染，常见核分裂象及凋亡小体^[4]。免疫组化法检测有助于SMILE与不成熟鳞状上皮化生鉴别，SMILE弥漫表达p16蛋白和低分子细胞角蛋白CAM5.2，局灶表达胰岛素样生长因子Ⅱ mRNA结合蛋白3（IMP3），不表达或局灶表达p63蛋白，Ki-67指数增高^[1,3]，通常HPV16或18型阳性^[2]。本例患者的SMILE瘤细胞弥漫表达p16蛋白，局灶表达p63蛋白，Ki-67指数高达90%；HPV16、18型阳性。

SMILE的治疗同典型的原位腺癌。若患者无生育需求，首选子宫全切除术；若有生育需求，行子宫颈锥切术，关注病变范围及切缘情况，术后通过阴道镜、细胞学检查及HPV检测密切随访^[2]。本例患者仅28岁，酌情保留子宫，予以子宫颈锥切术，术后密切随访8个月无复发。