孕妇37岁，孕2产1，因“停经29周⁺⁴，发现盆腔包块1个月余，下腹胀6 d”于2020年11月22日入院。患者于1个月余前外院超声检查提示，左侧附件区2.8 cm×3.4 cm×2.5 cm囊性包块；6 d前自觉下腹胀，外院超声检查提示，左侧附件区6.2 cm×5.3 cm×4.1 cm囊实性包块，盆腹腔大量积液；血清CA₁₂₅水平为2 473.2 kU/L（正常值：<35 kU/L）。入院后血清CA₁₂₅水平为1 444.0 kU/L，人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）水平为2 056.0 pmol/L（正常范围：33.0~88.7 pmol/L）。腹水脱落细胞学检查提示，镜下见成团腺癌细胞。胸部CT平扫未见异常。腹部MRI平扫，肝包膜下、肝肾、脾肾隐窝及腹壁见结节灶，腹膜、大网膜增厚，盆腹腔大量积液，后腹膜淋巴结肿大，双侧附件区占位病变。见图1。考虑恶性肿瘤伴种植。超声检查提示，右侧附件6.7 cm×6.2 cm×4.6 cm囊性包块，左侧附件5.8 cm×6.0 cm×4.2 cm囊性包块，囊壁两处偏强回声。见图2。查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹膨隆，移动性浊音无法叩诊。产科检查：宫高32 cm，腹围112 cm，估计胎儿体重1 400 g。三合诊：因腹膨隆子宫及双侧附件区触诊不满意，肛查可触及直径约5 cm包块，向直肠前壁压迫，活动性差，直肠黏膜光滑完整。

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图1

卵巢上皮性癌患者的腹盆腔磁共振成像（MRI）平扫 1A：腹膜病灶MRI的T₂加权成像（T₂WI）：腹膜病灶呈苔藓状、结节状增厚（↑）1B：卵巢病灶MRI的T₂WI成像：卵巢囊肿呈多房，信号强度不均（↑）1C：腹膜、卵巢病灶MRI的弥散加权成像（DWI）：腹膜结节、卵巢病灶（↑）1D：膈肌病灶MRI的T₂WI成像：膈肌下粟粒状结节灶（↑）

图2

卵巢病灶的超声图像：右侧卵巢囊肿呈多房，囊壁见偏强回声（↑）

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图1

卵巢上皮性癌患者的腹盆腔磁共振成像（MRI）平扫 1A：腹膜病灶MRI的T₂加权成像（T₂WI）：腹膜病灶呈苔藓状、结节状增厚（↑）1B：卵巢病灶MRI的T₂WI成像：卵巢囊肿呈多房，信号强度不均（↑）1C：腹膜、卵巢病灶MRI的弥散加权成像（DWI）：腹膜结节、卵巢病灶（↑）1D：膈肌病灶MRI的T₂WI成像：膈肌下粟粒状结节灶（↑）

图2

卵巢病灶的超声图像：右侧卵巢囊肿呈多房，囊壁见偏强回声（↑）

入院后予地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿脑组织，于2020年11月24日组织多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）会诊，次日在连续硬膜外阻滞下行剖宫产术，娩一男活婴，1 360 g，1分钟Apgar评分为9分，5分钟Apgar评分为10分，缝合子宫切口后改为全身麻醉行探查术。术中见：左侧附件表面菜花样肿物，直径约3 cm；大网膜呈饼状增厚，表面见粟粒状结节；盆腹膜、部分肠管、肠系膜、膀胱表面及膈顶遍布粟粒状结节；肝、脾、胃、肾表面未见明显病灶；盆腹腔多处淋巴结肿大，最大直径约3 cm。剔除左侧附件肿物送快速冰冻病理检查提示低分化癌，遂行广泛性腹膜切除的肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS；即“卷地毯”式CRS），包括子宫全切除+双侧附件切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+广泛性腹膜切除术（包括大网膜、小网膜、网膜囊、左右膈下腹膜、盆腔和顶叶腹膜），电刀逐个切除肠管及肠系膜直径0.5 cm以上的结节，余散在粟粒状病灶予电烫。手术经过顺利，达无肉眼可见残留灶（no visible residual disease，R0）。术后病理检查：双侧附件、盆腹膜、膈肌、回直肠表面、大网膜处高级别浆液性癌；共24/34（71%）淋巴结见癌转移，分别为左髂内3/4、左髂外1/2、左髂总0/1、左闭孔6/7、左腹股沟深2/2、右髂内1/2、右髂外0/3、右髂总0/1、右闭孔2/2、右腹股沟深0/1、腹主动脉旁7/7、骶前2/2。术后诊断：孕2产1，孕30周；妊娠合并高级别卵巢浆液性癌Ⅲc期。术后2周（2020年12月11日）开始紫杉醇+卡铂（TC）方案化疗，共6个疗程，末次化疗时间为2021年4月7日，6个疗程化疗开始前的血清CA₁₂₅水平分别为326.0、45.7、13.9、11.8、12.1、10.7 kU/L，化疗期间无明显副反应。化疗结束1个月后全腹CT检查未见异常，血清CA₁₂₅水平为9.7 kU/L。术后36 d新生儿出院，体重2 310 g，生长发育及喂养情况良好。

妊娠期卵巢恶性肿瘤的发生率为1/32 000~1/15 000次妊娠，其中50%为上皮性肿瘤（浆液性癌占47.6%、黏液性癌占27.6%、子宫内膜样癌占10.5%），30%为生殖细胞肿瘤，其余为性索间质肿瘤及其他类型肿瘤^［1］。目前，国内缺乏多中心数据，北京协和医院报道妊娠期卵巢癌的发生率为0.75/10 000次妊娠^［2］。

1.MDT会诊制度：MDT是指临床多个学科团队针对一种疾病进行临床讨论，有计划地为患者制定出合理的诊治方案。卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgery，PDS）是否达到R0与预后密切相关^［3］，妊娠期卵巢癌需要MDT会诊确定适合母儿的最佳治疗方案，确保实施满意的CRS，同时为围手术期管理和后续治疗提供可靠保障，从而给予患者高度的个体化处置。

2.妊娠期卵巢癌的综合管理及妊娠结局：妊娠期卵巢肿瘤的诊断要点是鉴别肿瘤良、恶性及可能出现的并发症，决策临床干预时机。肿瘤标志物的检测在妊娠期受到限制，血清CA₁₂₅水平在孕早期升高，在孕15周至分娩前不会因妊娠的影响而显著升高，血清HE4水平较健康非妊娠妇女降低^［4］。超声检查是评估妊娠期卵巢肿瘤的常用方法，但孕20周后随着子宫增大，超声检查因显示困难而受限，需要联合MRI检查鉴别肿瘤性质，同时MRI检查可评估肿瘤与盆腹腔周围组织的关系。本例患者术前血清CA₁₂₅水平为1 444.0 kU/L，HE4水平为2 056.0 pmol/L，超声及MRI检查均提示恶性病变可能性大，经腹水脱落细胞学检查得到验证。

妊娠期卵巢癌总体处理原则与非妊娠期相似，但治疗策略需要兼顾孕周、手术病理分期、病理类型和孕妇及家属的期望值。妊娠早期诊断卵巢癌的孕妇，建议终止妊娠，参照非妊娠期卵巢癌保留生育功能的规范诊治；对于妊娠中、晚期合并晚期卵巢癌的孕妇，需经MDT会诊后给予高度个体化的处置，充分告知风险与预后，按照非妊娠期相关指南处理，行CRS。若需继续妊娠，可在有明确病理诊断前提下给予TC方案化疗直至胎儿成熟，再行剖宫产+CRS^［5］。目前认为，孕14周后化疗相对安全，虽然妊娠中、晚期化疗导致胎儿畸形的风险较低，但胎儿生长受限、早产和低出生体重的发生风险增加^［6］。若胎儿已成熟，可在促胎肺成熟后行剖宫产+CRS。结合本例患者为孕29周⁺⁶，已完成促胎肺成熟，MDT会诊建议终止妊娠，同时行CRS，力争达到R0。

2018年，国际癌症、不孕不育和妊娠网络（INCIP）的1项研究中，包括88例合并卵巢癌的孕妇，其早产率为28%、小于胎龄儿的发生率为16%、先天性畸形的发生率为5%，妊娠期间无死产或孕妇死亡，其他产科并发症包括流产（4%）、妊娠期糖尿病（4%）、高血压（3%）和孕妇感染（1%）^［7］。

3.妊娠期卵巢癌的术后治疗及预后：大多数卵巢癌患者术后需辅助化疗。对于Ⅱ~Ⅳ期高级别卵巢浆液性癌首选TC方案化疗，推荐6~8个疗程^［8］。与非妊娠期卵巢恶性肿瘤相比，妊娠期卵巢恶性肿瘤患者的预后相对较好，妊娠期卵巢交界性或恶性肿瘤患者的5年生存率为72%~90%，与卵巢恶性肿瘤相关的病死率约为4.7%，可能与患病人群较年轻、发现早、肿瘤分化程度高有关^［9］。约2/3妊娠期卵巢癌患者扩散到腹膜后淋巴结^［10］，本例患者24/34（71%）淋巴结阳性，考虑与妊娠期机体免疫抑制有关。本例患者术后病理诊断为高级别卵巢浆液性癌Ⅲc期，术后予TC方案化疗6个疗程，首次化疗后血清CA₁₂₅水平降至正常，化疗结束1个月后复查全腹CT未见异常，仍需长期随访。

综上所述，虽然妊娠期卵巢癌的发生率低，但严重威胁母儿健康。其妊娠期治疗决策需综合孕周、手术病理分期、病理类型和家庭对胎儿的期望值，经MDT会诊并充分沟通后，给予个体化处理。