弥漫性子宫平滑肌瘤病（DUL）是一种罕见疾病，主要特征是子宫呈弥漫性、对称性增大，伴痛经、月经量多、不孕等。彩超检查常提示大量直径<3 cm的小肌瘤播散于整个子宫肌层和子宫腔。治疗方式以子宫切除为主，其他方式包括药物治疗、子宫动脉栓塞术和宫腔镜子宫肌瘤剔除术等。目前报道的病例数越来越多，但典型病例不多。本文报道了1例30岁同卵双胎姐妹同患DUL的诊疗过程，同时对本病相关的最新文献进行总结，积累相关诊疗经验。
两例患者为同卵双胎姐妹。姐姐30岁，因“体检发现子宫肌瘤6年，月经后乏力1个月，彩超检查提示多发性子宫平滑肌瘤”于2020年12月18日收入本院。患者6年前体检发现子宫肌瘤（直径约3 cm），定期复查发现肌瘤逐渐增大，但因畏惧手术未处理。平素月经尚规则，末次月经2020年11月19日，量多，伴全身乏力，轻度痛经；未婚，无性生活史。2020年12月17日因乏力就诊于本院门诊，经直肠彩超检查：子宫形态失常，大小为12.7 cm×11.0 cm×10.7 cm，肌层回声不均匀，未见明显正常肌层组织，肌层及宫腔内布满大小不等低回声，部分肌层内低回声与宫腔分界欠清，其中肌层内较大回声为5.6 cm×5.3 cm；子宫内膜形态失常，厚1.6 cm。初步诊断为多发性子宫平滑肌瘤。患者发病以来大小便无明显改变。入院后查体：体温36.7 ℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压130/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清，面色、口唇、睑结膜苍白，心肺无明显异常；腹膨隆，宫底达脐上两指，质硬。查血红蛋白53 g/L，提示重度贫血；心脏彩超、泌尿系统彩超、肝胆胰脾彩超、肝肾功能及术前血清CA125等检查均未见明显异常。
妹妹30岁，因“发现子宫腺肌病8年，合并贫血3年，月经量增多伴头晕、乏力3个月，彩超检查提示子宫巨大肌瘤变性可能”于2020年12月18日收入本院。患者8年前因月经量多行彩超检查发现“子宫腺肌病”，3年前发现合并贫血（贫血程度不详），间断口服中药，无明显改善。平素月经尚规则，末次月经2020年12月7日，量多伴头晕、乏力，无痛经；未婚，无性生活史。2020年12月17日因头晕、全身乏力加重就诊于本院门诊，经直肠彩超检查：子宫异常增大，上缘达脐上一指，肌层内可见巨大低～高回声区，边界欠清，范围19.1 cm×8.7 cm，似为多个低回声融合形成，内部回声不均匀；子宫内膜受压，厚0.8 cm。初步诊断子宫巨大肌瘤变性可能。患者发病以来大小便改变。入院后查体：体温36 ℃，脉搏107次/min，呼吸19次/min，血压134/58 mmHg；神志清，面色、口唇、睑结膜惨白，浅表淋巴结无肿大，听诊心率110次/min，律齐；腹膨隆，宫底达脐上一指，质硬。查血红蛋白25 g/L，提示极重度贫血；心脏彩超提示全心大、心包少量积液（考虑与贫血相关）；泌尿系统彩超、肝胆胰脾彩超、肝肾功能及术前CA125等检查均未见明显异常。
家族史：患者姑姑（父亲的妹妹）29岁时因多发性子宫平滑肌瘤行子宫全切除术；患者两个表姑（父亲的表姐）均于40岁时行子宫单个平滑肌瘤剔除术。家系图见图1。
因两例患者及其家属强烈要求切除子宫，遂予输血纠正贫血后分别于2020年12月22日、28日行子宫全切除+双侧输卵管切除术，术中所见与彩超检查结果基本吻合，两患者的子宫均对称性增大，整个肌层及宫腔内充满大小不一的肌瘤，呈“石榴”样弥漫性生长，部分肌瘤相互融合，肌瘤间隙几乎未见正常肌层组织。见图2。术后病理检查均提示：弥漫性子宫平滑肌瘤病（diffuse uterine leiomyomatosis，DUL）。见图3。结合术后的子宫大体标本、镜下病理检查结果及特殊家族史，诊断为遗传性DUL。术后两患者如期出院，术后1个月复查血红蛋白均在正常范围内。
DUL是一种良性且极其罕见的疾病，Lapan和Solomon［1］于1979年首次命名，并沿用至今。DUL的主要特点为子宫肌层几乎完全被无数个界限不清、互相融合的平滑肌瘤结节所取代。临床症状与多发性子宫平滑肌瘤类似，主要表现为月经量多、痛经、腹部包块、压迫症状和不孕症等。DUL的病因及是否具有遗传倾向尚不清楚，目前国内外共报道100多例，主要见于年轻育龄期妇女，2012年报道最小年龄为16岁［2］。
1.DUL的诊断及鉴别诊断：DUL的诊断主要依靠影像学检查，包括超声和MRI检查。超声检查作为DUL的首选检查，典型表现为：子宫呈对称性、均匀性增大，子宫肌层内及宫腔内布满大小不一的肌瘤，直径从几毫米至几厘米，可互相融合，界限不清，肌瘤间隙几乎无正常的肌层组织；早期DUL的超声表现可能仅为多发性子宫平滑肌瘤。MRI检查因其软组织分辨力较高有助于DUL的早期识别及术前评估，甚至可等同于DUL术后标本的大体观［3］。因此，大多病例报道DUL的诊断标准为：子宫均匀增大，子宫肌层几乎全部被数不清的、界限不清的、相互融合的肌瘤结节所取代（多数直径<3 cm）［4］。
此外，DUL常被误诊为多发性子宫肌瘤、子宫腺肌病、遗传性平滑肌瘤病与肾细胞癌（HLRCC）、子宫肉瘤等［5］。DUL的主要表现为子宫呈对称性、均匀性增大，这与多发性平滑肌瘤相反，多发性平滑肌瘤往往会导致子宫形态不对称和（或）扭曲。HLRCC是由FH基因突变引起的常染色体显性遗传病，该病主要表现为女性多发性子宫平滑肌瘤、皮肤平滑肌瘤及肾细胞癌［6］，与一般的子宫平滑肌瘤不同，该类患者的子宫平滑肌瘤多见于年轻女性（10～20岁）且较早出现相关合并症如腹痛、月经量多、贫血等，患者常在较年轻时即行子宫全切除术。本文报道的同卵双胎姐妹未诉皮肤异常，入院查泌尿系统彩超及肾功能均正常，可初步排除该病。但患者的姑姑年轻时有多发性子宫平滑肌瘤病史，并行子宫全切除术，因此，结合本例双胎患者及特殊家族史，不排除DUL的发生可能源于某些复杂的遗传学背景。今后，将进一步研究其遗传相关机制。
2.DUL的治疗：目前，国内外尚无治疗DUL的统一标准，子宫切除术是已知的唯一的根治方法。DUL主要见于30岁左右育龄期女性，大多有生育要求，因此，保留生育功能是影响治疗的重要因素。针对有生育要求的患者，其他的替代治疗方法包括药物治疗、子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）消融和宫腔镜子宫肌瘤剔除术等，但主要适用于早期DUL患者。
大部分报道DUL成功妊娠的患者，均进行了妊娠前干预。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）被广泛用于缩小子宫平滑肌瘤和改善肌瘤所致相关症状，虽无证据表明使用GnRH-a治疗可增加妊娠率，但Konishi［7］报道了1例患者使用GnRH-a 3～6个月后行开腹手术，术中自宫底纵行切开子宫，剔除肉眼可见的子宫肌瘤，术中仔细缝合和重建子宫，术后顺利妊娠并分娩。Purohit等［8］同样报道了1例25岁DUL患者皮下注射GnRH-a（醋酸亮丙瑞林3.75 mg/月）6个月后成功妊娠并剖宫产分娩一活婴，奇迹的是，在患者月经恢复后的第1个月经周期内她再次自然受孕。可见，药物保守治疗同样有助于成功妊娠。UAE是治疗DUL的另一种选择，Koh等［9］报道了7例经MRI检查诊断为DUL患者的回顾性研究，所有患者在UAE术后3个月接受MRI检查随访，其中5例患者平滑肌瘤结节完全坏死，2例表现为大部分平滑肌瘤结节坏死；所有患者月经过多症状均有改善；1例患者在UAE术后5个月成功受孕。HIFU消融作为一种新型的无创治疗方法，已被证明是一种安全有效的治疗DUL的手段。Zhang等［10］报道了8例DUL患者的治疗效果，所有患者在HIFU治疗前及治疗后进行MRI检查，结果HIFU治疗后平均随访5.9个月，子宫体积平均减少67.6%，所有患者月经恢复正常，经过平均19.1个月的随访，血红蛋白和CA125水平也恢复正常，证实HIFU治疗DUL是安全和有效的。还有研究证实，对于希望保留生育功能的DUL患者，宫腔镜冷钳结合电环切除治疗DUL是可行的、有效的［4］。该研究建议，术后常规使用雌激素促进子宫内膜生长，并及早采用宫腔镜随访并干预，防止DUL患者出现子宫粘连，必要时多次手术，术后尽快尝试妊娠，其术后妊娠率高达7/8，活产率为6/8。
以上保守治疗方法都达到了较好的效果，但均为个案报道，具体疗效有待更多研究结果的支持。本例同卵双胎姐妹因贫血严重影响正常生活，且彩超检查均提示多发性子宫平滑肌瘤呈弥漫性生长，因此强烈要求行子宫全切除术，遗憾的是未尝试其他保守治疗方法。
综上，DUL是一种少见病，多见于育龄期女性，病因及是否具有遗传倾向不明，诊断主要依靠影像学检查包括超声及MRI检查。对于有生育要求者，可尝试药物治疗、UAE、HIFU消融和宫腔镜子宫肌瘤剔除术等保守治疗方法，但子宫切除术是目前唯一的根治性治疗方法。
所有作者均声明不存在利益冲突
