患者男性，75岁。因右眼间断眼胀近1年，使用两种降眼压药物眼压控制不佳，于2013年7月16日至北京大学人民医院眼科就诊。患者1年前于右眼白内障术后1个月出现右眼间断眼胀，无恶心、呕吐，至北京大学人民医院眼科检查提示，右眼眼压27 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，角膜清，少许色素性角膜后沉积物，余未见异常。予以盐酸卡替洛尔滴眼液每天2次点右眼，停用妥布霉素地塞米松滴眼液(白内障术后用药)。后定期复诊，眼压波动于25～30 mmHg，遂于10个月前予以患者右眼选择性激光小梁成形术治疗，术后多次复查，眼压波动于25～40 mmHg，期间用2或3种降眼压药物(盐酸卡替洛尔滴眼液、盐酸左布诺洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液)。患者2002年因双眼闭角型青光眼行YAG激光周边虹膜切开术，双眼术后一直未用降眼压药，定期复查眼压正常，2010年12月至2012年5月间多次复查眼压为19～22 mmHg，角膜清，前房不浅，周边虹膜激光切口通畅，晶状体NC2，散瞳后眼底视乳头界清色正、视杯浅、杯盘比为0.5～0.6、盘沿正常，视网膜豹纹状，视野检查无青光眼特异性改变。2012年6月28日和7月12日，左眼和右眼分别在局部麻醉下行超声乳化白内障吸除联合IOL植入手术(美国爱尔康公司，AcrySoft IQ IOL，屈光度数分别为22.50 D和22.00 D)。左眼术中顺利；右眼植入IOL后注吸黏弹剂时后囊膜破裂，行后囊膜连续环形撕囊，IOL植入睫状沟，手术顺利，术毕未用缩瞳药；术后左眼恢复平稳，眼压维持在13 mmHg左右，右眼情况见前述。

身体检查：视力右眼为0.5，左眼为0.5；眼压右眼为36 mmHg，左眼为17 mmHg；右眼外眼(–)，角膜清，少许色素性角膜后沉积物，位于中下部，大小不一，前房深，前房内色素颗粒浮游(–)，用拇指压住患者上睑缘，稍加用力在角膜表面做上下揉搓动作，反复几个来回后，再次观察前房内色素颗粒浮游(＋＋＋)，操作前后色素明显增多，笔者称之为色素浮游"弹拨征"阳性，瞳孔圆形居中，直径3 mm、瞳孔缘色素较多(图1A)，虹膜周切口11：00点钟方位通畅，IOL在位，前表面色素少量，后囊膜不见，玻璃体絮团状、内混色素颗粒较多(图1B)，小瞳孔下眼底见视乳头色浅淡、C/D为0.8^＋、视乳头边沿下部呈坡状、上部1/3呈碟状压陷；复方托吡卡胺滴眼液多次散大瞳孔后：瞳孔直径约6～7 mm，IOL位于囊袋前，整体与虹膜后面相贴附，略向鼻下偏位，颞下襻(近光学部暴露)可见位于7：00位；瞳孔缘内颞上少许玻璃体由IOL赤道外突入前房(图2A)。左眼：外眼无异常，IOL在位、后囊膜完整，余前节无特殊(图2B)，小瞳孔下眼底见视乳头色浅、C/D 0.6^–，盘沿正常。前房角镜：右眼除外1：00点钟方位和7：00点钟方位两处宽基底前粘连(应与IOL两襻抵压相应虹膜根部有关)，其余均为宽角，小梁网色素沉着除外11：00点钟方位虹膜周切口附近为Ⅱ级，其余均为Ⅲ～Ⅳ级，呈致密深褐色或黑色绒样带状分布，尤其下方可见Sampaolesi色素线(schwalbe线前方角膜内皮的色素沉着线，称Sampaolesi)(图3)。左眼全周宽角，鼻上11：00点钟方位虹膜周切口通畅，小梁网色素沉着鼻下约Ⅱ级、下方和颞下Ⅰ～Ⅱ级、其余0～Ⅰ级，呈稀疏浅褐色。其他辅助检查：角膜厚度(2012年8月31日)右眼为572 μm、左眼为599 μm；视野(2013年7月1日)右眼为中央管状视野，左眼无特异性损伤。2012年6月13日检查双眼视野正常。

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图1

采用裂隙灯检查法观察右眼间断眼胀近1年、药物控制眼压不佳患者右眼　1A示瞳孔圆形居中，孔缘色素较多，人工晶状体在位，前表面少量色素沉着；1B示晶状体后囊膜不见，玻璃体絮团状、内混色素颗粒较多

图2

采用裂隙灯检查法观察右眼间断眼胀近1年、药物控制眼压不佳患者复方托吡卡胺滴眼液多次散瞳后双眼　2A示右眼，瞳孔直径约6～7 mm，人工晶状体位于囊袋前，颞下襻近光学部暴露，略向鼻下偏位，与虹膜后面相贴附；2B示左眼，瞳孔直径约6 mm，人工晶状体位于囊袋内、后囊膜完整，余前节无特殊

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图1

采用裂隙灯检查法观察右眼间断眼胀近1年、药物控制眼压不佳患者右眼　1A示瞳孔圆形居中，孔缘色素较多，人工晶状体在位，前表面少量色素沉着；1B示晶状体后囊膜不见，玻璃体絮团状、内混色素颗粒较多

图2

采用裂隙灯检查法观察右眼间断眼胀近1年、药物控制眼压不佳患者复方托吡卡胺滴眼液多次散瞳后双眼　2A示右眼，瞳孔直径约6～7 mm，人工晶状体位于囊袋前，颞下襻近光学部暴露，略向鼻下偏位，与虹膜后面相贴附；2B示左眼，瞳孔直径约6 mm，人工晶状体位于囊袋内、后囊膜完整，余前节无特殊

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图3

右眼间断眼胀近1年、药物控制眼压不佳患者右眼Goldmann间接前房角镜下前房角像拼图(镜下方位)，可见除1：00点钟方位和7：00点钟方位两处宽基底前粘连(应与人工晶状体两襻抵压相应虹膜根部有关)，其余均为宽角，小梁网色素沉着除11：00点钟方位虹膜周切口附近为Ⅱ级，其余均为Ⅲ～Ⅳ级，呈致密深褐色或黑色绒样带状分布，尤其下方可见Sampaolesi色素线(schwalbe线前方角膜内皮的色素沉着线，称Sampaolesi)

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图3

右眼间断眼胀近1年、药物控制眼压不佳患者右眼Goldmann间接前房角镜下前房角像拼图(镜下方位)，可见除1：00点钟方位和7：00点钟方位两处宽基底前粘连(应与人工晶状体两襻抵压相应虹膜根部有关)，其余均为宽角，小梁网色素沉着除11：00点钟方位虹膜周切口附近为Ⅱ级，其余均为Ⅲ～Ⅳ级，呈致密深褐色或黑色绒样带状分布，尤其下方可见Sampaolesi色素线(schwalbe线前方角膜内皮的色素沉着线，称Sampaolesi)

依据上述病史和临床表现，诊断：(1)白内障摘除术后IOL眼继发性色素性青光眼(右眼)；(2)白内障摘除术后IOL眼(左眼)；(3)原发性闭角型青光眼激光周边虹膜切开术后(双眼)。治疗：右眼调整药物加用前列素类降眼压药用药1个月，其间复查两次眼压仍为30 mmHg左右，患者要求手术，遂予小梁切除术，现为术后随访1年，眼压控制在15 mmHg左右。

通常所谓的色素性青光眼也是一种继发性青光眼，继发于色素播散综合征。继发于其他原因的色素性青光眼则专称为继发性色素性青光眼。继发于白内障摘除术后IOL的色素性青光眼国外已有文献报道^[1,2,3]，国内少见。从发病机制上，这一继发性色素性青光眼也继发于色素播散，色素播散无疑应由虹膜后色素上皮与保留的晶状体前囊膜，或植入的IOL无论襻或光学部的相互摩擦所致，这已借助UBM或前节OCT(AS–OCT)的检查得以证实^[1,2]。从文献看，IOL无论位于囊袋内或囊袋外，均有可能引起继发性色素播散，以囊袋外植入可能性较大。Chang等^[3]回顾性总结2002至2011年间10例(10只眼)折叠型IOL睫状沟内植入后继发的色素性青光眼，2例眼压升高发生于术后2周内，其余8例发生于术后(21.9±17.1)个月，并通常难于控制而伴有进展性视神经损伤。色素性青光眼一旦发生，降眼压药效果大多不佳，需要手术治疗。

本例白内障摘除术后IOL眼继发性色素性青光眼(右眼)诊断的依据：(1)患者从白内障摘除术后不久青光眼病情开始有所进展，即使用药情况下眼压持续升高1年有余，眼底和视野已有特征性损伤；(2)小梁网典型色素沉着，前房内可见色素播散的动态体征；(3)术眼前节包括前房角镜下临床表现提示，IOL位于囊袋外并紧靠虹膜后色素上皮。需要鉴别的一点是，患者10年前因PACG而行掺钕钇铝石榴石激光周边虹膜切开术，但术后至白内障摘除术前一直未用降眼压药，眼压、眼底和视野均为正常，上述前房角镜下两处宽基底前粘连，应为IOL襻向前抵压虹膜根部所致，而非PACG本身之故，不属混合机制，应当与继发性色素性青光眼分别诊断。此外，应注意白内障摘除术中如果后囊膜破裂、玻璃体前突、IOL植入于睫状沟或偏位，术后复查过程中可见色素性角膜后沉积物、IOL前壁色素沉着乃至虹膜表面或玻璃体内出现色素颗粒，应当警惕色素播散的存在。

最后，对本文所述色素浮游"弹拨征"的方法^[4]和意义做一简介，以供同道参考。首先，裂隙灯显微镜下观察前房内色素颗粒浮游情况，随后医师用拇指压住患者上睑缘，稍加用力在角膜表面做上下揉搓，反复几个来回后，再次观察前房内色素颗粒浮游情况，前后两次色素数量比较，从无、偶见或者很少到明显增多为阳性。此操作简单易行，可达到模拟运动试验的效果。色素性青光眼的前提是色素播散，色素播散是一个轻微和缓慢的过程，长期病程才能形成色素沉着，典型的"静态体征"，但临床上难以见到动态表现，而"弹拨征"阳性恰是色素播散的动态体征(相当于患者的运动试验)，其优点在于操作简单、效果良好，可出现于短期病程之际或典型静态体征之前，从而有助于早期诊断。