版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
血泪是指眼睛流出血性泪液的症状[1,2]。在临床工作中并不少见，但因为大多数患者流出血泪的量并不多，并且颜色较淡，所以常常不被重视。血泪的病因多种多样，不同的病因导致的血泪症状也大有不同，大部分患者表现为泪中带血，只有少数患者表现为流鲜血。近年来国内外关于血泪的病案报道逐渐增多[1,2,3]，引起大家的关注，但由于血泪病因复杂多样，发病机制尚不清楚，诊治较为困难，常常造成临床医师的困扰。而对血泪的病因、发病机制及诊断治疗的研究现状进行了解，对临床诊治血泪及对其进一步研究均有所帮助。
最早在医学方面关于血泪的记载出现在6世纪一本系统的医学书《Aetius of Amida》中[4]。最早使用Bloody tears一词来表达血泪症状的记载出现在1581年[4]。曾经泪腺被认为是血泪的唯一来源，但事实上血泪的病因很多，血液并不只是来自泪腺。1908年Micas提出真正的血泪是泪腺分泌的血性泪液[5]。在以往的文献中Bloody tears和Haemolacria最常被用于表述血泪，但并没有文献对两者进行详细的区别。
回顾以往的文献，广义的血泪通常包括4种，一种是真正意义的血泪，即Micas定义的泪腺分泌的血性泪液（bloody tears ）[5]，如泪腺炎症导致的血泪[6]，该类患者也可能同时合并血汗（hemmatidrosis，bloody sweat ）[7]；第二种是含血的泪液，或血液着染的泪液（bloodstained tears），它的血性物质来自泪腺以外组织的病变，如眼部手术、外伤或炎症导致结膜、眼睑[8]等处的小血管出血，血液着染泪液；第三种是泪道血性反流液（bloody discharge），如泪囊的良性或恶性病变引起血性反流液[9]；第四种是纯粹的出血，如鼻出血导致的自泪点反流的血液[10,11]，这种情况其实就是出血，与泪水无关。
血泪中血液的来源一般有两种：一种为眼睑、结膜、巩膜及泪腺；另一种来自泪道系统或鼻腔。
结膜的病变及损伤是最常见的血泪病因。眼部手术后出现的稀薄血泪是最常见的血泪症状。另外如结膜的化脓性肉芽肿[10]、巩膜扣带术后结膜瘘[12]以及结膜水蛭寄生[13]等都曾被报道能引起血泪。机制可能为病变侵犯结膜，导致结膜损伤出血最终出现血泪症状。2013年Shah等[14]报道了1例费城染色体阴性慢性粒细胞白血病患者，因白血病结膜浸润形成绿色瘤，导致无痛性血泪。推测其机制可能包括白血病导致的血小板的减少、结膜的创伤性糜烂及肿瘤细胞的结膜浸润出血。眼睑的病变也可以导致血泪。曾有报道称睑缘的虱子感染，可以导致血泪[15]。近期又有报道称当淀粉样变性病波及眼睑时能导致血泪[16]。另外早年就有报道认为血泪与泪腺炎相关[4]。这些部位病变或损伤引起血泪的机制为：病变导致血泪屏障破坏，血管通透性增加，或者病变或损伤直接破坏血管结构，红细胞到达血管外，而后到达泪腺的腺泡管状孔，或直接到达泪湖[4]，最终表现为血泪症状。
大多数情况下结膜病变导致的血泪为良性病变，而泪囊病变导致的泪点内血性分泌物则可能预示恶性病变。泪囊恶性黑色素瘤可引起泪点反流血性分泌物[6]，而泪囊移行细胞癌[17]和泪囊鼻孢子虫病[18]也会引起血泪。
造成血泪的泪囊肿物性质不良者较多见，但泪小管炎[19]、泪囊化脓性肉芽肿[20]、泪囊炎性息肉[9]及泪道结核[21]等良性病变也可能会引起血泪。笔者最近也报道了1例泪囊息肉导致血泪的病例[3]。另外泪道置管术后，鼻泪管阻塞合并化脓性肉芽肿可出现血泪症状[22]。
泪囊及鼻泪管内肿物或病变造成血泪的机制包括：肿物或病变直接对周围组织压迫、浸润，引起周围组织糜烂出血；另外肿物或病变直接侵蚀血管、空腔脏器，其侵犯性生长可以引发血管破裂出血；而且肿物往往血供比较丰富，新生血管多，且血管壁脆性大，容易造成自身出血。再者泪囊和鼻泪管的肿物导致鼻泪管阻塞，血性液体逆向自泪点流出，导致血泪。
正常情况下泪囊及鼻泪管内存在多个瓣膜，防止泪液及鼻腔分泌物反流，但是鼻衄可以导致血泪，因为当鼻腔大量出血时，捏鼻子或鼻腔填塞可以导致鼻腔内压力增大，血液可以逆向流入鼻泪管、泪囊，最终可能从同侧泪点流出，形成血泪[10,11]。还有报道称涉及鼻腔的骨折，如Le-fort-I骨折能导致鼻出血和血液逆行自泪点溢出[23]。
有证据表明严重的未能控制的高血压能引起持续的出血，而高血压失控患者眼部出血的概率是血压控制患者的5倍[10]。有报道称对一位同时有鼻衄和血泪的持续高血压患者，进行降血压药物治疗，在血压控制后，鼻衄和血泪均停止[11]。Dillivan认为未控制的高血压与血泪的发生有关，而在高血压得到控制后，血泪自行停止也证明的这点[10]。毋庸置疑，无论血泪症状中血液来自哪个部位，过高的血压都会加重出血，而血压控制后，机体自身的凝血机制调动可以使出血自行停止。
血液系统疾病能够导致凝血因子缺乏，任何凝血因子缺乏都有可能造成出血。Mishra KL首次报道1例PF3因子功能障碍患者出现血泪和汗血症的病例[24]。Kumar报道了1例患有血小板减少性紫癜的6个月大儿童，曾出现血泪及鼻衄[25]。早期的文献报道血泪会发生在贫血和黄疸的患者[4]。而严重的贫血可以导致溶血。同时溶血又可以导致贫血。可见贫血和溶血可能与血泪有关。有文献指出如果有足够严重的溶血性贫血，就有可能导致血泪[10]。血液系统的恶性肿瘤也能引起血泪[26]。其导致血泪的机制可能为：全血细胞减少，凝血功能异常，及病变对周围组织的侵犯导致组织坏死出血[26]。抗凝药物的使用导致低凝状态，会增加出血的风险[27,28]，血泪被证明是抗凝药物华法林使用的并发症之一[29]。在接受华法林治疗的患者中，结膜下出血是最常见的眼部并发症，血泪可以发生在继发于华法林使用而导致的结膜下出血，停止使用华法林后，给予包括维生素K在内的抗凝治疗，血泪可消失，也证明了华法林使用与血泪的关系[29]。
毛细血管扩张症（Rendu- Osler-Weber病）是小血管和毛细血管呈持续扩张的状态。扩张的毛细血管容易因某些刺激因素导致其破裂出血[4]。Pizzamiglio-Martín等[30]报道了1例因遗传性毛细血管扩张症而导致反复发生血泪的病例，该患者还同时伴有不明原因的鼻衄及胃出血。结膜海绵状血管瘤[31]也被报道能导致血泪。早前曾有文献提到过敏性紫癜（免疫原性毛细血管炎）与血泪的发病有关，其机制可能是该病引起小血管功能异常，通透性增加。Karslioğlu报道了1例药物导致多形性红斑样药疹患者，出现血泪症状，经检查发现患者局部血管通透性增加[32]。推测多形性红斑导致的小血管内皮病变及大血管炎和血管周围炎是导致患者眼部血管通透性增加，发生血泪的原因。自身红细胞过敏性紫癜也被报道能够引起血泪，可能的原因是病变破坏毛细血管，造成血管通透性增加，形成血泪[2,33]。分析以往病案推测血管相关性血泪的发生机制可能为：形态异常的血管管壁脆弱，一旦受到外界刺激可能导致直接的破裂出血，血液混入泪液中；另外某些病变可能导致血管通透性增加，红细胞容易自血管内到达血管外，最终出现血泪症状。
（1）药物的使用：乙酰甲胆碱能够导致血管扩张，早前有文献报道在使用该药的患者出现血泪症状。另外该药还可以导致一种泪腺的炎症反应，从而增加血泪的风险[34]。硝酸银曾被用于治疗新生儿眼炎，早先也有报道可能引发血泪[35]。（2）人为因素：人为在结膜囊内放入异物，异物直接损伤结膜，造成结膜损伤、血管破裂出血可以导致血泪症状[36]。（3 ）精神及心理因素：精神及心理因素被认为可能与血泪的发生有关[2,4,33,37]。有研究者认为当自主神经功能紊乱时，植物神经也会随之发生功能异常，或可造成血泪。大多数情况下，心理因素在检查时很少被留意，特别是在儿童和青少年，所以在很多被报道的特发性血泪的患者中，可能有部分与精神心理因素有关。但心理因素相关性血泪的血液来自何处，目前尚不清楚。（4）其他疾病或外伤：有文献报道甲亢可能与血泪有关，其机制可能是甲亢导致凝血功能异常[38]。Dillivan等[10]认为长期的糖尿病能够导致血管内皮的损伤，引起小血管通透性增加，可能与血泪的发生有一定关系。肾功能衰竭也可能与血泪有关。一方面，它能够导致溶血性贫血；另一方面，血液中的毒素导致血小板功能异常，凝血异常[10]。代偿性月经又被称为替代月经。存在于眼部的异常的轻微子宫内膜移位或非异常组织对月经的刺激产生出血反应，就会出现血泪[4]。颅底骨折可能导致脑脊液流入结膜囊或鼻腔，也可能与血泪有关。动物实验证明在硬膜下腔和结膜穹窿之间建立沟通，可以导致眼部血性分泌物[39]。（5）多因素混杂：一些血泪可能不是由单一因素引起的。对于一个患有多系统疾病的血泪患者而言，控制不良的高血压、慢性肾功能衰竭、抗凝药物的使用、贫血及糖尿病等均可能与血泪有关[10]。（6）特发性血泪：回顾文献，曾有许多报道特发性血泪的病例，但大部分报道限于外部条件，没有非常全面的检查，或者没有相应的心理评估。事实上大部分血泪都存在明确的病因，但也确有部分患者属于特发性，其特点是原因不明，具有自限性。Ozcan报道1例特发性血泪[1]，但该报道中没有提到心理评估。
血泪通常为单眼发生，若为双眼则提示可能与全身病变相关。血泪的表现多种多样，不同病因造成者，性状不尽相同，从稀薄的血性泪液到血性分泌物到鲜血。稀薄的血性泪液通常提示泪湖周围组织的病变。血性分泌物者通常见于泪囊病变，特别是同时有溢脓者。血管破裂造成的流鲜血通常提示异常血管或恶性病变。血泪发生偶尔可成周期性发作，通常提示为代偿性月经。
血泪有时会伴随其他症状，如与鼻腔或泪道系统相关的病因常常伴有鼻衄[11]、溢泪[21]、泪囊炎[18]、泪囊区包块[10,17]及外伤[23]等。与全身疾病相关的血泪常常伴有如其他部位的出血、高血压、糖尿病等全身病变。
仔细而全面的检查是血泪诊断的关键。除全面的身体检查外，尚需进行一定的心理评估，以期对血泪患者的真正病因进行全面的排查。
血泪发作时的特征、伴发症状及特征性的病史常常提示其发生的真正原因。出血当时仔细检查眼表及鼻腔，初步判断血液来源尤为重要。而取结膜囊血泪进行镜检和化学检验，可以判断血泪的性质及成分，是否含有异物及如肿瘤细胞或子宫内膜细胞等异常细胞。考虑为来自泪腺的血泪者，泪腺的超声或影像学检查可以明确是否伴有泪腺炎。目前尚没有文献提到直接检测到泪腺导管内渗血，但是或可在血泪当时行眼部荧光素钠染色，若能在背景色下看到来自泪腺的血色细流，即可诊断。考虑血泪为来自泪腺以外眼表组织病变者，以棉签摩擦结膜表面观察是否可引发出血，因为对于结膜毛细血管扩张的患者，轻微的结膜擦伤就有可能引发出血[4]。相关部位CT血管造影可以发现血管的异常形态及毛细血管通透性改变[32]。若考虑血泪因泪湖周围血管通透性增加所致，或可行荧光素钠血管造影，裂隙灯显微镜观察泪湖中是否有荧光素钠渗漏。做Valsalva动作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌），再以超声测量眼眶内容积改变，可以排除眶内静脉曲张等血管异常。B超、CT、MRI对于排除肿瘤或眼眶静脉曲张等有很大帮助。当考虑血泪来自泪道系统疾病者，可行CT泪囊造影、泪道MRI及泪道冲洗，评估泪道内是否存在肿物，是否伴有其他病变。泪道内窥镜检查可以直接看到泪道内情况，也被用于此类疾病的诊治。考虑为鼻部病变或外伤出血逆行所致血泪者，鼻内窥镜检查仔细排除鼻腔内病变[18]。影像学检查有助于判断病变范围及性质。活检能够明确病变性质，无论是结膜[11]、泪腺还是泪道或鼻腔的病变，必要时都可以进行活检，但需注意有导致病变扩散的风险[21]。对于怀疑为代偿性月经所致者可考虑给予醋酸甲羟孕酮试验来明确诊断。
Praveen等[40]报道了1例同时患有血汗和血泪的儿童，在接受治疗后，患儿的血汗和血泪症状同时消失。据此推断，部分血汗和血泪或者存在相同或类似的病理学基础。有报道对血汗患者在出血部位进行组织活检，结果发现特征性病理改变，即部分区域的真皮层中特别是接近包囊的部位，发现血液充填的扩张性空腔，在这些空腔中一部分开口于皮肤表面，一部分通过破坏滤泡上皮直接开口于毛囊，通过染色发现这些空腔没有毛细血管的超微结构。并且认为这种特殊的病理学改变是血汗发生的病理基础[41]。由此可推论，血泪患者若怀疑出血来自泪腺分泌，泪腺活检或可发现阳性结果，但至今尚无进行泪腺活检的文献报道。
心理评估：对于原因不明的血泪患者尚需进行一定的心理评估，以往的许多关于特发性血泪的病案未提及心理评估。
血泪的病因复杂，治疗主要是针对病因进行治疗，一旦原发病原因得到控制，血泪症状可消失。
内科治疗：对于特发性血泪者，可尝试使用口服普萘洛尔进行治疗。已经有文献报道使用普萘洛尔成功治愈同时患有血汗、血泪及鼻衄的患者[7,40]，口服劳拉西泮[39]也有效果。对于未控制高血压直接引起血泪者，药物控制血压后，出血可自行停止[8]。而对于多因素引起的血泪者，降低血压也有利于出血停止[8]。凝血功能异常引起血泪者，替代治疗或其他治疗纠正低凝状态。对结膜绿色瘤进行外放射治疗能够有效地解决白血病导致的结膜浸润和出血[11]。血管功能或形态异常者，可行硬化治疗。对于因为感染而引起的结膜损伤导致血泪者，必要时需进行抗生素的治疗[12]。
外科治疗：即手术对病变组织的直接切除，是治疗赘生性病变导致血泪的有效方法[16,18]。另外伴有鼻泪管阻塞和泪囊炎者可以同时给予外路泪囊鼻腔吻合术或经鼻内窥镜泪囊鼻腔造口术[22]。恶性肿瘤引起者，可同时辅以放疗或化疗[17]。
总之，血泪的病因多种多样，不同病因导致的血泪特征也不尽相同。为了寻找到原发病，往往需要进行详细、全面的检查，在找到原发病因后，根据不同的病因给予不同的治疗，这对临床诊断血泪有指导意义。当然，至今关于血泪的诊断治疗仍然存在许多争议，其病因与病理机制的复杂性及其诊治的规范化仍需要进一步研究。
