患者男性，21岁。因双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月，于2016年1月14日就诊福建医科大学附属协和医院眼科。2个月前患者无明显诱因出现双眼球突出伴眼部酸痛不适，无视物模糊、复视，无怕热、多汗、心悸，无发热、畏冷、头晕、乏力等不适，家族中无类似病史，未予重视，症状无改善。1个月前就诊当地医院，诊断"甲状腺相关性眼病"并予对症处理（具体不详），眼球进行性突出。1周前转诊外院，查血常规：白细胞28.01×10⁹/L，血红蛋白137 g/L，血小板111×10⁹/L，甲状腺功能正常，骨髓检查示急性粒细胞白血病，眼眶MRI+增强示双侧眼球突出，眼肌、视神经不规则增粗、边缘模糊，眶内脂肪信号不均，见弥漫性软组织信号影，增强呈明显不均匀强化，双眼眶上静脉明显增粗（图1中A~C），考虑"白血病眼眶浸润"，转诊我院。全身体检:胸骨压痛明显，全身浅表淋巴结未触及，甲状腺功能正常。骨髓穿刺活检病理示骨髓腔内弥漫均一的原始细胞浸润，细胞质少，核不规则，核仁不明显，提示急性白血病（图2）；网状纤维（+）；骨髓常规细胞学检查示：骨髓有核细胞增生明显活跃，原幼单核细胞占37.5%，原幼淋巴细胞占23.5%，粒系、红系增生减低，骨髓流式细胞仪检查结果：74.9%细胞（占全部有核细胞）表达CD4、CD10、CD19、CD22、CyCD79a、HLA-DR、CD34、CD13、CD15、CD33，诊断为急性混合细胞白血病（mixed acute leukemia，MAL）。眼部情况：双眼球突出（眼球突出度：右眼20 mm，左眼19 mm，眶距104 mm）（图3），眼球各方向转动受限，眶压增高，眶部轻压痛，眶缘可扪及肿物，质中，固定，境界不清，无搏动感。右眼睑闭合不全（图4），球结膜充血水肿（图5）；左眼睑闭合尚可，球结膜轻度充血水肿。双眼视力、眼压、眼前节、眼底、视野检查未见异常。明确诊断后予IA+VCP方案[伊达比星8 mg/m² 1次/日，静脉滴注，化学治疗第1~3天（D1~3）；阿糖胞苷100 mg 2次/日，静脉滴注D1~5；长春地辛4 mg 1次/日，静脉滴注D1、8、17；环磷酰胺750 mg/m² 1次/日，静脉滴注D1、17；泼尼松20 mg 3次/日、口服D1~14，20 mg 2次/日、口服D15~28]诱导化学治疗，化学治疗第2天，患者眼部胀痛明显好转，双侧眼球突出明显改善。化学治疗第16天时患者再诉双侧眼球肿胀不适，骨髓涂片示：有核细胞增生活跃，原幼单核细胞占50.5%，原幼淋巴细胞占22.5%，染色体回报4，XY，t（9；22）（q34；q11.2），BCR/ABL融合基因阳性，再予阿糖胞苷（100 mg 2次/日，静脉滴注D1~2）化学治疗1次，加用甲磺酸伊马替尼（400 mg 1次/日口服）靶向治疗，患者眼部胀痛再次缓解。此后继予伊马替尼靶向治疗及IA方案（伊达比星10 mg/m² 1次/日，静脉滴注D1~3；阿糖胞苷100 mg 2次/日，静脉滴注D1~7）化学治疗1个疗程，患者眼部胀痛缓解，眼球突出无恶化，眼球突出度:右眼17 mm，左眼16 mm（眶距104 mm），眼眶MRI+增强示眼球、眼眶内未见占位病变，眼肌无增粗、信号未见明显异常（图6）。患者2016年10月22日行异基因造血干细胞移植，移植过程顺利。2017年10月23日复查见血常规幼稚细胞占54%，考虑复发，拟择期再次行异基因造血干细胞移植。

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图1

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者眼眶MRI+增强图像显示双侧眼球突出，眼肌、视神经不规则增粗、边缘模糊，眶内脂肪信号不均，见弥漫性软组织信号影，增强呈明显不均匀强化，双眼眶上静脉明显增粗　1A示眼眶MRI T₁加权成像；1B示眼眶MRI T₁加权脂肪抑制增强像；1C示眼眶MRI T₂加权成像

图2

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者骨髓病理结果　HE×40　光镜下可见骨髓腔内弥漫均一的原始细胞浸润，细胞质少，核不规则，核仁不明显，提示急性白血病

图3

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者眼部外观示双眼球轴性突出

图4

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者眼部外观示右眼睑闭合不全

图5

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者眼部外观示右眼球结膜充血水肿

图6

急性白血病伴双眼眶浸润眼球突出患者化学治疗结束后眼眶MRI+增强显示双眼眼球、眼眶内未见占位病变，眼肌无增粗、信号未见明显异常

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图1

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者眼眶MRI+增强图像显示双侧眼球突出，眼肌、视神经不规则增粗、边缘模糊，眶内脂肪信号不均，见弥漫性软组织信号影，增强呈明显不均匀强化，双眼眶上静脉明显增粗　1A示眼眶MRI T₁加权成像；1B示眼眶MRI T₁加权脂肪抑制增强像；1C示眼眶MRI T₂加权成像

图2

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者骨髓病理结果　HE×40　光镜下可见骨髓腔内弥漫均一的原始细胞浸润，细胞质少，核不规则，核仁不明显，提示急性白血病

图3

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者眼部外观示双眼球轴性突出

图4

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者眼部外观示右眼睑闭合不全

图5

双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月患者眼部外观示右眼球结膜充血水肿

图6

急性白血病伴双眼眶浸润眼球突出患者化学治疗结束后眼眶MRI+增强显示双眼眼球、眼眶内未见占位病变，眼肌无增粗、信号未见明显异常

眼球突出系眶内容积增加、眶内压增高引起，常见于肿瘤、内分泌性疾病、外伤、炎症等多种眼部及全身性疾病，成人眼球突出临床中最常见于甲状腺相关性眼病，亦可见于恶性淋巴瘤、炎性假瘤及转移癌等^[1,2,3,4]。本患者以双侧眼眶浸润眼球突出为首发症状，初期诊断"甲状腺相关性眼病"对症治疗眼球突出进展，血常规及骨髓检查示MAL，眼眶MRI+增强示白血病眼眶浸润。

MAL是淋巴细胞系及髓细胞系同时累及的一类特殊类型白血病，诊断主要依据细胞免疫表型^[5,6]。该患者骨髓流式示髓系及淋系两系积分均>2，结合患者骨髓病理及细胞学检查，诊断MAL。该类型急性白血病临床中较为少见，并且极少以眼球突出为首发症状。本患者发病初期双侧眼球突出，眼眶MRI显示双侧眼眶弥漫性浸润病灶，眼外肌不规则增粗、边缘模糊，视神经边缘及眶内脂肪间隙模糊，增强后病变强化，这与甲状腺相关性眼病表现不同，后者常伴甲状腺功能异常，眼眶MRI通常表现为单条或多条眼外肌增粗，以肌腹增粗为主，肌腱部增粗，呈"梭形"改变，眶内脂肪不受累。眼眶淋巴瘤、炎性假瘤在影像学方面与白血病眼眶浸润往往较难区分，本患者血象、骨髓象检查诊断MAL，治疗过程中眼部浸润症状及眼部影像学改变与白血病控制程度密切相关，化学治疗后眼球突出明显缓解，MRI显示眼眶内原弥漫性浸润病灶消失，考虑原双侧眼球突出系白血病细胞浸润眼眶所致。

白血病髓外浸润为白血病细胞由骨髓中释出，迁移、变形至髓外组织生存、增殖最后形成髓外浸润灶，多发生在中枢神经系统、睾丸，也可发生于纵隔、腮腺、皮肤等其他部位，眼眶浸润少见。其发病机制复杂，包括白血病细胞的趋化、黏附、迁移、降解基质、异地生存及抗凋亡等多个环节，与基质金属蛋白酶、血管内皮生长因子及受体、黏附分子等因素有关^[7]。白血病中累及眼眶者多见于髓细胞系粒细胞肉瘤型白血病，而淋巴细胞系白血病发生眼眶浸润较少见^[8]。本患者为罕见的混合细胞性白血病，累及髓细胞系、淋巴细胞系，因化学治疗后眼部症状明显缓解，未行眶部组织活检及病理学检查，因此究竟由于哪系白血病细胞引起眼眶浸润尚无法明确，但推测眼眶病灶可能与其中的髓细胞系病变有关。

急性白血病因骨髓中异常的白血病细胞大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，通常有乏力、贫血、感染、出血、发热及髓外浸润表现^[6]。本例MAL患者以双侧眼球突出为首发症状而就诊眼科，因无出血、感染等典型急性白血病的临床表现而误诊。眼球突出病因复杂多样，与全身各系统关系密切，完善相关检查，对早期发现病因、早期诊疗尤为重要。