1例主诉为外伤后左眼视物不见10 d的老年男性患者就诊眼科，经CT检查提示左眼球脱位于左侧筛窦内，诊断为左眼球脱位。左眼球复位术后3个月患者左眼视力由无光感恢复至0.05。（中华眼科杂志，2019，55：700-702）
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患者男性，70岁。因外伤后左眼视物不见10 d，于2018年8月21日就诊解放军南部战区总医院眼科。患者10 d前骑车时摔倒，倒地时左侧颞部撞击车把手，当即左眼视物不见伴左眼眶疼痛，无昏迷、恶心、呕吐、流涕等不适，当地医院予眼睑伤口清创缝合并建议患者转院。患者辗转几家医院，未获进一步处理。入院眼科检查：左眼视力无光感，上睑皮肤裂伤已缝合，上睑下垂，左眼眶内空虚；右眼视力0.8，右眼除晶状体轻度混浊外余未见明显异常。眼眶CT检查显示：左侧筛骨纸板、眶下壁、眶上壁骨折（图1），左眼球向内下方移位嵌顿于筛窦，眼球形态大致正常（图2）。诊断：（1）左眼眶爆裂性骨折；（2）左眼球脱位筛窦嵌顿；（3）右眼老年性白内障。诊断明确后，患者于2018年8月22日全身麻醉下行鼻内窥镜下左眼球复位+眼眶骨折重建术。手术步骤：（1）选择上下眼眶周弧形切口，上眼眶切口沿原眼睑伤口向内延伸，长约5 cm，沿眶骨膜向后分离暴露骨折和眼球嵌顿处；（2）见内侧壁骨片粉碎，微型咬骨钳小心咬除鼻腔侧粉碎骨板并扩大眼眶内壁骨折口松解眼球嵌顿；（3）内窥镜下由鼻腔清理骨折及软组织，沿眼球移位周围扩大鼻腔侧间隙和嵌顿；（4）内窥镜辅助下使用剥离子仔细探查和松解眼球嵌顿，见眼球内、外节制韧带均断裂，眼外肌存在，视神经显露不清晰；（5）在眼眶内钳夹眶内脂肪体，并在鼻内镜辅助下将眼球复位至眼眶，见左眼角膜水肿，瞳孔散大约4 mm×4 mm，对光反射消失（图3）；（6）眶内壁骨折破损区使用钛网塑形修复固定；（7）修复撕裂的内外眦韧带，缝合手术切口。术后给予克林霉素、甲硝唑抗感染，白眉蛇毒血凝酶、卡络磺钠止血，地塞米松抗炎消水肿、甲钴胺、鼠神经生长因子营养神经药物，磷酸肌酸钠改善肌肉代谢等对症治疗处理。术后第3天，左眼视力光感，光定位准确，角膜水肿较前好转，眼球活动受限。术后1个月复查，左眼最佳矫正视力0.01，光定位准。MRI提示左眼眶内见网格样金属伪影，左眼球位置尚可，大小形态正常（图4）。术后3个月复查，眼球外上固定（图5），左眼最佳矫正视力0.05，角膜透明，前房深度可，虹膜纹理清晰，瞳孔正圆，4 mm×4 mm，对光反射迟钝，晶状体中度核性混浊，眼底视盘边界清晰，色淡红，杯盘比0.4，血管走行可，视网膜平伏（图6）。
外伤致眼球脱位十分少见，现有的病例报道不到40例。外伤致眼球脱位多为急诊手术，在现有的病例报道中，眼球脱位手术复位时间为1 d至5年，平均时间为1.8 d[1]。Smit等[1]曾报道1例眼球脱位于上颌窦5年后复位的患者，术后视力为无光感，其原因可能与脱位时间太长有关；Haggerty和Roman[2]曾报道1例眼球脱位于上颌窦7 d后复位的患者，虽然手术探查发现患者眼球及视神经完整，但术后仍为无光感，这可能与患者眼外肌均断裂，眼球的血液供应严重受影响有关；Risco等[3]曾报道1例眼球脱位于筛窦4 d后眼球复位其视力恢复至光感，这是目前报道复位术后恢复视力病例中眼球脱位时间最长的。本例患者为外伤致眼球脱位于筛窦10 d后复位且术后随访3个月最佳矫正视力达到0.05，较为少见。
眼球脱位多见于车祸外伤及撞击伤，且以年轻人及男性居多[4]。根据眼球脱位的位置，主要分为两种类型：（1）眼球脱位于眼眶外；（2）眼球脱位于鼻窦。眼球脱位常因重力作用所致，故多伴有眼眶骨折（67.6%）[5]，且脱位于鼻窦更常见[6]，上颌窦（87.5%）和筛窦（12.5%）[7]多见。眼球脱位的位置与视力预后密切相关。对于外伤致眼球脱位于眼眶外的病例[5,6,8]，其最终的视力多为无光感（62.5%）；眼球脱位于鼻窦且能急诊行眼球复位的病例，多能残存光感至1.0视力（71%）。这与导致眼球脱位的机制有关。外伤致眼球脱位的可能机制有：（1）长形或楔形的异物以眶内侧壁为支点快速进入眶内，推动眼球向前移位[8]；（2）暴力导致眼眶大面积粉碎性骨折，导致眼球脱位于鼻窦。眼球脱位于眼眶外，由于异物直接作用或外伤的惯性作用，容易导致视神经的直接撕脱并多伴有眼外肌的断裂[2,5]；而眼球脱位于鼻窦，其视神经的损伤更多见于视神经机械性牵拉扭转，眶组织水肿、血肿的直接压迫导致[9,10]，因此其对视神经的直接损伤较眼球脱位于眼眶外者较轻。
如上所述，视神经撕脱伤及其血供的影响是导致眼球脱位丧失视力的重要原因。其预后与开始治疗的时间密切相关，越早治疗，效果越好[11,12]。因此，眼球脱位的患者，在眼球完整的情况下，需尽早进行急诊手术复位眼球[7]。同时，对于视神经撕脱伤的患者，24 h内进行视神经减压及大剂量糖皮质激素冲击能明显改善预后[11,12,13]，这与糖皮质激素能稳定细胞膜及溶酶体膜、减少自由基的形成及其对组织的损伤有着密切关系[14]。此外，外伤致眼球脱位视力的预后还与眼压有关，由于眶组织水肿、出血使得眶压升高，若暴力作用下眼球快速旋转出现眼压骤升，则会加重视神经的轴向损害而预后不良[15]，因此有研究指出，外伤后患者的眼压在11~21 mmHg其视力预后更好[11]。
本例报道的外伤致眼球脱位于筛窦10 d后复位且术后随访最佳矫正视力达到0.05，这可能与患者外伤后眶内脂肪向筛窦移位，对猛烈冲击力有一定的缓冲作用从而避免眼球破裂，且眼外肌、视神经并没有直接断裂有关，这为移位后的眼球保持一定的血流供应提供了良好的条件。同时，术中复位时小心谨慎保护眼球，在术后予以积极的抗感染、糖皮质激素抗炎促进水肿吸收、营养神经改善循环等对症处理亦对视力的改善有着重要的作用。但由于暴力程度大，视神经严重挫伤，眼球脱位时间长致视神经水肿，故而视力不能得以很好的恢复。眼球脱位复位后，由于眶内容物的缺失及萎缩，即便成功复位后仍有可能因发生眼球内陷而影响外观[2,16]。本例为防止类似并发症的发生，术中将外眦韧带缝合于骨缝并在内侧壁放置钛网固定眼球。随访至2018年12月3日，患者眼球未见内陷。患者及家属对容貌的恢复及意外恢复了左眼的部分视力十分满意。因此，对于眼球脱位的患者，即便错过了急诊复位的时间，若眼球完整，亦不能贸然摘除眼球，而应及时诊断，尽早复位，积极抗感染及促进水肿吸收，这对于患者潜在视力的恢复、容貌外观的改善、心理创伤的愈合都有着积极意义。
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