本文于2020年2月24日优先发布于中华眼科杂志官网。目前我国防治2019新型冠状病毒（2019-nCoV）疫情的工作到了关键时期。虽然已明确2019-nCoV主要通过呼吸道飞沫和接触传播，但也有学者指出消化道和眼部亦可能是病毒另外的传播途径。感染2019-nCoV是否会出现眼部症状以及疾病是否会通过眼部传染，是医学界和大众关注的问题，深入探讨该问题成为眼科工作者的重要责任。本文从病毒性疾病的眼部表现入手，分析眼部分泌物和泪液是否携带病毒、眼科医务人员和患者是否为病毒传播的另一高危人群，指出目前眼科研究的途径以及必要的防控措施，希望在抗击2019-nCoV的战役中贡献眼科医务工作者的一份力量。（中华眼科杂志，2020，56：414-417）
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2020年1月24日Lancet刊登有关2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染患者临床特征的文章，提及在疫情早期首批发病的41例患者中，发病时最常见的症状为发热（98％）、咳嗽（76％）和乏力或肌肉酸痛（44％）[1]。1月30日New England Journal of Medicine发表有关2019-nCoV肺炎(COVID-19)在中国武汉的早期传播动力学文章，提出在425例确诊患者中存在2019-nCoV人际传播现象[2]。
目前认为2019-nCoV主要通过呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待证实。虽然尚无公开发表的学术论文提及2019-nCoV感染以眼结膜炎为发病症状，也无直接证据证明2019-nCoV可感染结膜并通过此途径传播，但1名北京的医学专家在武汉工作期间感染2019-nCoV，病情好转后分析发病过程，其首发症状为卡他性结膜炎，高度怀疑眼结膜途径传播；2020年2月7日眼科医师李文亮因COVID-19去世，他可能是在眼科接诊过程中被传染（不排除接触2019-nCoV感染患者的眼部及眼部分泌物），这些均引起了医学界的警惕。眼科医师可能为2019-nCoV的高危人群是一个不容忽视的问题。近日，钟南山院士团队从COVID-19患者粪便中分离出具有活性的病毒。因此，在当前的工作中，深入探讨包括COVID-19在内的病毒性疾病造成眼部感染的可能机制以及潜在的眼部传播途径是摆在眼科医师面前的重要任务，由此才能进一步证实2019-nCoV与眼部的可能关系，为抗击疫情和防控疫情提供科学依据。
病毒从结构上分为DNA病毒和RNA病毒。很多以眼部以外器官为主要靶器官的病毒性疾病也会出现眼部表现，最常见的为病毒性结膜炎或角膜炎[3]。
是因腺病毒3、4和7型感染引起，主要表现为发热、咽炎、耳前和颈部淋巴结肿大、腹泻、鼻炎等症状。眼部常伴有滤泡性结膜炎，早期即可出现眼表改变，主要表现为突发的眼痒和刺激感，大量浆液性分泌物导致睡醒时睁眼困难，可出现全结膜的充血感染[4]。
新生儿原发性HSV感染多见于早产儿，也可以发生在足月儿。病毒感染常累及全身多个器官。HSV-Ⅰ型引起的原发感染可导致唇、口周、齿龈及咽部皮肤黏膜出现疱疹，同时可合并单纯疱疹病毒性结膜炎或角膜炎。
主要临床特征是皮肤黏膜皮疹。若感染眼部主要表现为角膜缘处的小水泡样溃疡灶。水痘-带状疱疹病毒可在神经节潜伏，潜伏在三叉神经节中的病毒被激活，可在眼神经分布区域的皮肤上出现带状疱疹，引起带状疱疹性角膜结膜炎。
主要临床表现为发热、咽痛、淋巴结肿大、淋巴细胞增多、多发性关节炎、肌炎。感染眼部可伴有滤泡性结膜炎、表层巩膜炎、结膜下出血、角膜炎[5]。
眼部结膜刮片检查表现为单核细胞增多，可伴有特征性的滤泡性结膜炎。
副黏病毒感染可以引起麻疹和腮腺炎等。麻疹主要通过飞沫传播，临床表现为高热、咳嗽、流涕和全身性斑丘疹。麻疹性结膜炎主要表现为卡他性结膜炎、浅层角膜炎和畏光、结膜下出血。腮腺炎表现为腮腺、唾液腺肿大。眼部表现包括轻微的滤泡性结膜炎、表层巩膜炎和虹膜炎等[6]。
由埃博拉病毒感染所致，主要通过体液传播。全身症状包括发热、疲劳、头痛、关节痛和肌痛。50%以上患者合并眼部感染，表现为感染性结膜炎，常出现结膜下出血等[7]。
主要临床表现是发热、干咳、呼吸急促及呼吸困难，重症者数日内即可出现急性呼吸功能衰竭、肾功能衰竭而危及生命。Zhou等[8]观察了67例确诊或疑似COVID-19患者，仅1例患者以2019-nCoV相关的结膜炎为首发症状，其余患者均无结膜炎症状。该研究由于观察病例数量有限，尚需进一步探讨（希望在疫区的眼科同道开展相关临床研究工作）。
临床已证实大部分病毒是通过眼表分泌物进行接触传播，如腺病毒、肠道病毒70型等引起的病毒性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术、抗原检测等方法，可以发现眼表分泌物或泪液中存在病毒病原体。此外，一些以眼部以外器官为主要靶器官的病毒，其感染并不出现眼部体征或眼部体征不明显，如HSV、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等，这些病毒是否也可以通过眼部分泌物传播，一直是临床关注的问题。
即使在患者没有任何症状的潜伏期，HSV-Ⅰ型也可能通过体液进行传播。早在2005年，Kaufman等[9]即对50名没有眼部疱疹症状的受试者进行了酶联免疫吸附试验HSV IgG抗体检测，结果阳性者达到74%，眼部及口腔拭子阳性率分别为33.5%及37.5%。研究者提示由于大多数HSV传播发生在无症状期间，因此有必要进一步了解泪液和唾液中HSV-Ⅰ型 DNA的流行情况，以便控制其传播。
乙型肝炎在我国发病率较高，《2019中国卫生健康统计年鉴》发布的数据显示，2017至2018年我国乙型肝炎新发人数在100万以上。相关的研究结果表明，泪液中可检测到HBV，并有可能通过泪液进行传播。Komatsu等[10]针对长期感染HBV的39例儿童患者和8例成人患者，采用PCR技术定量检测HBV的DNA，发现HBV的DNA检测阳性率在泪液和汗液可达到100%，在唾液和尿液分别为86.8%和73.7%，而且儿童泪液中HBV的DNA水平较高；同时，研究者以嵌合小鼠为模型，证实了泪液具有传染性。
Mueller等[11]对10例HIV感染患者的血液及泪液进行病毒序列检测，在10份外周淋巴样本中均可检测到HIV病毒序列（gag、pol、env），但在与之相对应的10份泪液样本中，仅有1份检测到gag、pol片段，未检测到env片段。因此，患者泪液中仅含有极低的HIV组织培养感染剂量，人通过泪液接触感染HIV的概率很小。
是否可以通过眼部分泌物或泪液传播，目前尚无确切证据。鉴于2019-nCoV与2003年中国发生的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠状病毒（SARS coronavirus，SARS-CoV）同源性高达79.5%，关于SARS-CoV的研究结果可能可以作为重要参考。2004年，Loon等[12]使用反转录PCR技术检测了36例SARS患者的泪液样本，结果显示3例（8.3%）阳性。Zhou等[8]观察了67例确诊或疑似COVID-19患者，1例（1.5%）患者结膜刮片阳性。因此，SARS-CoV或2019-nCoV感染患者的泪液可能是传染源之一，对与这些患者的脸和眼部密切接触的医护人员构成潜在的危险。关于2019-nCoV是否可以通过泪液传播的确切证据有待于有资质的实验室对确诊患者的泪液或结膜刮片做进一步检测，以完善疾病的传播途径。
眼科医务人员对眼科患者进行常规检查，须依靠裂隙灯显微镜和检眼镜。采用裂隙灯显微镜进行检查时，医务人员与患者的眼部和头面部基本处于同一水平位置，面对面的距离40~50 cm；而采用检眼镜检查则与患者的距离更近。若在检查的过程中没有合适的防护措施，呼吸道飞沫传播性疾病则极有可能在检查过程传播。已因COVID-19去世的李文亮是眼科医师，他在回忆可能的感染途径时描述，2020年1月8日他接诊1例82岁女性急性闭角型青光眼患者，患者当时没有发热症状，第2天该患者开始发热，肺部CT显示“双肺磨玻璃样病变”，高度怀疑是COVID-19。李文亮医师于1月10日开始出现咳嗽，隔日出现发热，2月1日2019-nCoV核酸检测结果为阳性。
此外，在眼科医师和患者的一般认知中，眼科常用的非接触检查设备不会传播传染性疾病，但其实早在1991年，Britt等[13]的一项研究结果即表明，在荧光照相机1/400 s拍摄速度下，可以看到非接触眼压计测量眼压的瞬间，泪液在气压的冲击下形成大量气溶胶粒子，这些气溶胶粒子随着测量次数持续增加。因此，理论而言，若泪液中有病毒存在，则病毒有通过非接触眼压计传播的风险。
一项关于日本脑炎病毒（Japanese encephalitis virus，JEV）的动物研究发现，小鼠经结膜途径感染JEV可产生特征性的临床症状和神经病变。JEV抗原与中枢神经系统及眼部神经细胞的神经病理学病变关系表明，眼部结膜途径可能是病毒入侵大脑的有效替代途径[14]。
基于此，中华医学会眼科学分会、中华预防医学会公共卫生眼科分会等通过《中华眼科杂志》相继发出了关于2019-nCoV疫情期间眼科检查器械消毒及医务人员防护的指导意见，这些指导意见是疫区眼科工作者的经验总结，为眼科医师开展相应的临床工作、避免交叉感染提供了参考。指导意见中指出目前我国防治2019-nCoV疫情的工作到了关键时期，做好疫情期间眼科防护工作，对于减少医院交叉感染，共同抗击疫情极为重要[15, 16]。
综上所述，常见病毒性疾病在眼部的症状、体征等眼部表现，均可为进一步研究2019-nCoV提供线索，为正确认识2019-nCoV在眼部的感染和传播途径奠定基础。一些常见病毒性疾病可能没有眼部症状，如HBV、HIV等，但多在泪液或结膜刮片中病毒呈阳性表达，这也提示眼科医师在检查患者时与患者近距离接触，病毒存在呼吸道飞沫传播、各种检查的接触传播、气溶胶传播等风险，应做好各项防护工作；同时，在接诊结膜炎患者时须高度警惕，注意收集相关病例深入探讨，以快速获得研究的第一手资料。此外，需要提醒眼科患者和大众加强防护，注意不要用手揉眼睛，出现眼痒、眼红等结膜炎症状时不能掉以轻心，密切观察病情变化，及时就诊。在2019-nCoV疫情攻坚战期间，眼科医护人员应最大程度切断与眼科相关病毒的潜在传播途径，争取在打赢2019-nCoV战役中发挥眼科医务工作者的最大作用。
所有作者均声明不存在利益冲突
