虹膜角膜内皮综合征是一种少见的眼科疾病，多为单眼发病，女性多见，因临床表现多样误诊漏诊率较高。本例患者表现为难以控制的高眼压，角膜水肿导致角膜内皮形态不易观察，且伴有虹膜少量新生血管，青光眼手术前未能明确诊断，术后角膜清亮后进一步完善检查，最终确诊为虹膜角膜内皮综合征（Chandler综合征）。
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患者男性，61岁。主因左眼视物不清1个月于2020年3月2日在河北省眼科医院就诊。患者1个月前因左眼视物不清在其他医院诊断为左眼青光眼，硝酸毛果芸香碱滴眼液等药物治疗后病情无缓解，遂来河北省眼科医院就诊。患者既往有高血压病史20年，冠心病病史10年，痛风病史10年。视力：右眼0.5，左眼手动；眼压：右眼14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼46 mmHg。右眼角膜清亮（图1中A），前房深；瞳孔圆，直径3 mm，对光反应灵敏；晶状体不均匀混浊；眼底视盘边界清楚，杯盘比约0.3。左眼结膜轻度充血，角膜雾状水肿（图1中B），前房深，虹膜未见明显异常，瞳孔药物性缩小，晶状体不均匀混浊，眼底窥不清。入院后给予降眼压滴眼液，静脉滴注甘露醇注射液，左眼眼压仍持续高于40 mmHg。给予左眼前房穿刺后眼压下降，角膜水肿减轻，下方角膜水肿较上方明显；瞳孔缘旁9点钟方位的虹膜见1根新生血管伴少量出血（图1中C），虹膜未见萎缩；瞳孔圆；眼底见视盘边界清楚，杯盘比约0.9。前房穿刺后房角镜下可见双眼宽房角，左眼房角见不均匀黑灰色色素沉着（图1中D），以下方和鼻侧为主。初步诊断为左眼继发性青光眼，继发原因待查。为排除眼底缺血病变引起新生血管性青光眼，前房穿刺放液后进行眼底血管造影检查，结果示左眼视盘强荧光，未见无灌注区。角膜内皮镜检查右眼正常，左眼显示不清。因左眼眼压高，药物难以控制，多次前房放液后眼压很快升高，入院后第8天局部麻醉下行左眼小梁切除术，术后左眼眼压正常，视力恢复到0.25，角膜恢复透明，虹膜新生血管逐渐消退。左眼前房放液取得的房水病毒检测结果显示巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒和6型人疱疹病毒病毒均为阴性。房水胞因子检测结果显示血管内皮生长因子浓度为267.9 pg/ml（正常值：0~40 pg/ml），明显升高；血管细胞黏附分子（1 086.0 pg/ml，正常值200~1 000 pg/ml）和白细胞介素（interleukin，IL）-8（31.5 pg/ml，正常值0~20.0 pg/ml）浓度均轻度升高；碱性成纤维细胞生长因子、IL-6和IL-10浓度正常。术后角膜清亮后高倍裂隙灯显微镜下可见左眼角膜内皮面呈银箔样反光（图1中E）；角膜内皮镜下可见角膜内皮细胞正常六边形结构消失，表现为细胞内部暗区和边缘亮区，即“黑白倒置”的虹膜角膜内皮（iridocorneal endothelial syndrome，ICE）细胞（图1中F）。共聚焦显微镜显示左眼角膜内皮细胞疣锥状突起，大小不一，边界不清（图1中G）。明确诊断为左眼ICE综合征（Chandler综合征）。术后3个月随访左眼眼压14 mmHg，功能滤过泡形成，角膜基本清亮。
ICE综合征由Yanoff［1］在1979年首次提出，是一组累及角膜内皮、前房角和虹膜的非遗传眼前节疾病，典型临床表现为角膜水肿，虹膜周边前粘连、虹膜基质萎缩，瞳孔变形，多瞳、继发青光眼等。ICE综合征单眼发病约占90%［2］，女性多见，家族史罕见，根据虹膜不同表现分为3种类型：Chandler综合征、原发性进行性虹膜萎缩和Cogan-Reese综合征。因临床表现多样，误诊、漏诊率较高。冯波等［3］的研究表明，首都医科大学附属北京同仁医院确诊的65例ICE综合征患者中初诊正确率仅为13%，其中Chandler综合征漏诊率最高，为96.4%；常见的对ICE综合征的错误诊断为原发性闭角型青光眼（21.5%）、开角型青光眼（21.5%）和葡萄膜炎（10.8%）。Chandler综合征是中国ICE综合征患者中最常见的类型，而原发性进行性虹膜萎缩则是最不常见的类型［4］。
ICE综合征临床诊断标准是明确的，即裂隙灯显微镜下见到角膜内皮银箔样反光，角膜内皮镜下可见ICE细胞［5］，其中共聚焦下角膜内皮细胞出现不同程度的疣锥状突起即为Chandler综合征［6, 7］，而原发性进行性虹膜萎缩和Cogan-Reese综合征共聚焦显微镜下角膜内皮细胞则表现为形态和大小均显著不规则，失去正常的蜂窝状排列结构，细胞呈“风筝样”而非疣锥状突起［7］。本例患者高倍裂隙灯显微镜下可见角膜内皮银箔样反光，角膜内皮镜检查可见典型的ICE细胞，共聚焦显微镜显示左眼角膜内皮细胞不同程度疣锥状突起，大小不一，故可明确诊断。
本例中患者小梁切除术前未能及时诊断的原因：（1）临床表现不典型，术前表现为难以控制的高眼压，角膜水肿导致角膜内皮形态不易观察。（2）普遍认为ICE综合征是因为周边虹膜前粘连导致继发闭角型青光眼，而本例患者房角开放，左眼房角见不均匀黑灰样色素素沉着，与冯波和唐炘［8］报道一致；在Chandler综合征中，一些严重青光眼病例仅表现为相对局限的虹膜前粘连，甚至房角完全开放，考虑与小梁网上覆着的细胞性膜有关。因此ICE综合征继发青光眼可有闭角和开角2个类型，房水排出受限是由于周边虹膜前粘连或细胞性膜所致［7］。Chandler综合征因其虹膜萎缩不明显，房角可以是开放的，给临床诊断带来困难，是该病被漏诊和误诊的主要原因。（3）本例患者无虹膜萎缩，且伴有虹膜少量新生血管，容易考虑新生血管性青光眼，进一步行荧光素眼底血管造影并未发现无灌注区，考虑虹膜新生血管的产生与长期的高眼压引起眼组织缺血有关。本例患者房水中血管内皮生长因子水平显著升高，提示眼内新生血管化倾向；血管细胞黏附分子与血眼屏障破坏有关，其浓度升高提示存在眼内组织水肿；IL-8能刺激中性粒细胞、T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的趋化，浓度轻度升高提示眼内活动性炎性反应存在，但程度不剧烈。
目前ICE综合征发病机制不明确，目前主要有病毒感染学说、Campbell膜学说和神经嵴细胞学说等。Alvarado等［9］和Groh等［10］报道ICE综合征可能与单纯疱疹病毒感染角膜内皮有关。Tsai等［11］认为EB病毒的感染可能与ICE综合征有关。但Sutra等［12］对ICE综合征患者房水、角膜后弹力层和角膜内皮组织进行宏基因组深度测序，均未发现病毒。本次患者的房水中也未检测出病毒。因此病毒感染可能并非导致ICE综合征的单一因素，其具体发病机制需要进一步研究和探讨。
临床上针对单眼发病的青光眼，需要从眼前节到眼后节积极仔细排除继发因素。ICE综合征病因不明，发病隐匿，临床表现多形性，给明确诊断增加了不少难度，但裂隙灯显微镜可见角膜内皮银箔样反光，角膜内皮镜或共聚焦显微镜检查的特征性改变是ICE综合征诊断必不可少的，所以细致进行裂隙灯显微镜联合角膜内皮镜或共聚焦显微镜检查可以显著降低该病的漏诊和误诊率。
所有作者声明无利益冲突
