患者女性，8岁。因左眼红伴视力下降4个月余于2019年5月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心。曾在外院就诊并做前房穿刺，房水检测结果提示眼内活动性炎性反应剧烈，外院诊断为左眼葡萄膜炎。患儿系足月顺产，家族中无类似眼内肿瘤病史。眼部检查：右眼视力1.2，左眼视力下降至眼前指数，矫正后不提高；右眼眼压18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压42 mmHg；双眼眼位正，眼球各向运动未见异常。裂隙灯显微镜检查：左眼眼睑无红肿，结膜充血，角膜水肿，角膜缘可见新生血管，角膜后大量灰白色尘状角膜后沉着物，前房下方可见灰白色絮状及绒球状沉积物，虹膜表面新生血管生成，房水闪光（+++），浮游细胞（++++），虹膜表面附着有大量灰白色团状及绒球状且边界不清的病灶，瞳孔圆，直径4 mm，对光反射消失，晶状体清，前部玻璃体混浊；眼底检查，左眼玻璃内见灰白云雾状团块（图1）。右眼眼前节及眼底检查未见异常（图1）。眼彩色超声检查见左眼玻璃体内大量弱点状回声，颞下方周边球壁可见不规则隆起回声，边界不清（图2）。眼眶MRI检查：增强后见左眼球虹膜睫状体异常增厚强化（图2），眼内未见明显异常强化区。超声生物显微镜检查见左眼前房内可见弱点状回声，全周根部虹膜与角膜回声相贴遮挡巩膜突，虹膜回声变薄，鼻下方虹膜前可见团状中低回声相连（图2），累及房角，全周周边玻璃体内可见团条状回声与球壁相连。全身检查及相关生化检查未见异常。

点击查看大图

图1

左眼红伴视力下降4个月余患者眼外观及眼底图像 1A示左眼结膜充血，前房下方假性积脓（箭头所示）；1B示左眼虹膜表面灰白色绒球状病灶（箭头所示），前房闪光；1C示右眼底未见明确肿物；1D示左眼玻璃混浊，玻璃体内隐约可见灰白色云雾状团块

图2

左眼红伴视力下降4个月余患者影像检查结果 2A示眼B超见左眼玻璃体混浊，颞下方周边球壁不规则隆起型回声；2B示眼眶MRI显示左眼球虹膜睫状体部位异常（箭头所示）；2C示超声生物显微镜检查见左眼前房内弱点状回声，全周根部虹膜与角膜回声相贴遮挡巩膜突，虹膜回声变薄，鼻下方虹膜前可见团状中低回声相连；2D示眼眶MRI增强见左眼球虹膜睫状体异常增厚强化（箭头所示），上部略为著

图3

左眼红伴视力下降4个月余患者左眼球组织病理学检查图像 3A示肿瘤主体（箭头所示）位于锯齿缘处视网膜，肿瘤侵犯虹膜基质；3B示肿瘤紧贴睫状突表面生长，肿瘤侵犯至前房内，虹膜表面新生血管膜形成，虹膜周边前粘连 HE染色 ×50；3C示肿瘤紧贴角膜内皮生长（箭头所示）HE染色 ×100；3D示筛板移位，视盘病理性凹陷，后部视网膜未见肿瘤团块 HE染色 ×50

点击查看大图

图1

左眼红伴视力下降4个月余患者眼外观及眼底图像 1A示左眼结膜充血，前房下方假性积脓（箭头所示）；1B示左眼虹膜表面灰白色绒球状病灶（箭头所示），前房闪光；1C示右眼底未见明确肿物；1D示左眼玻璃混浊，玻璃体内隐约可见灰白色云雾状团块

图2

左眼红伴视力下降4个月余患者影像检查结果 2A示眼B超见左眼玻璃体混浊，颞下方周边球壁不规则隆起型回声；2B示眼眶MRI显示左眼球虹膜睫状体部位异常（箭头所示）；2C示超声生物显微镜检查见左眼前房内弱点状回声，全周根部虹膜与角膜回声相贴遮挡巩膜突，虹膜回声变薄，鼻下方虹膜前可见团状中低回声相连；2D示眼眶MRI增强见左眼球虹膜睫状体异常增厚强化（箭头所示），上部略为著

图3

左眼红伴视力下降4个月余患者左眼球组织病理学检查图像 3A示肿瘤主体（箭头所示）位于锯齿缘处视网膜，肿瘤侵犯虹膜基质；3B示肿瘤紧贴睫状突表面生长，肿瘤侵犯至前房内，虹膜表面新生血管膜形成，虹膜周边前粘连 HE染色 ×50；3C示肿瘤紧贴角膜内皮生长（箭头所示）HE染色 ×100；3D示筛板移位，视盘病理性凹陷，后部视网膜未见肿瘤团块 HE染色 ×50

结合临床及影像学检查结果考虑诊断为左眼视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，RB）E期，左眼继发性青光眼。行左眼球摘除术加活动性义眼植入术。眼球组织病理学检查诊断为RB（图3），肿瘤主要位于锯齿缘处视网膜近周边部，紧贴睫状突表面生长，并向前侵犯至前房内，侵犯虹膜基质，并紧贴角膜内皮生长。虹膜表面新生血管膜形成，虹膜周边前粘连。视盘、筛板、筛板后视神经及视神经切除断端未见明显肿瘤组织侵犯。筛板移位，视盘病理性凹陷。巩膜及巩膜导管未见肿瘤细胞。肿瘤组织中未见钙化。免疫组化染色：神经元特异性烯醇化酶（+），突触素（+），P53蛋白（-），S-100蛋白（-），嗜铬粒蛋白A（-），胶质纤维酸性蛋白（-），波形蛋白（-），白细胞共同抗原（-），B细胞淋巴瘤/白血病基因2（-），细胞增殖活性标记Ki-67指数约80%（+）。眼球摘除术后经历6个周期化疗，随访1年未见肿瘤复发转移。

RB是婴幼儿眼内最常见的原发性恶性肿瘤，大体生长方式包括内生型、外生型、混合型以及弥漫浸润型，其中弥漫浸润型可以表现为内生型和外生型。通常认为内生型RB由视网膜内核层向眼球内生长，突向玻璃体腔；外生型RB由视网膜外核层向视网膜下间隙生长；混合型RB具有上述两种特点；弥漫浸润型RB表现为肿瘤沿视网膜组织呈相对平坦、界限不清的水平生长，几乎没有垂直生长和肿块^［1］，弥漫性前部视网膜母细胞瘤是弥漫浸润型视网膜母细胞瘤的一种特殊类型，肿瘤主要生长在眼前节部位。

弥漫性前部RB患者发病年龄在3~9岁^［2］。通常为单眼患病，可表现为散发型^［3］，也可以具有RB的阳性家族史^［4］。弥漫性前部RB的临床表现与其他类型视网膜母细胞瘤具有差别。眼科检查常见的临床表现是结膜充血、前房下方乳白色沉积物、玻璃体混浊，眼底检查无肿瘤团块形成^{［5, 6］}，或者在周边部眼底发现体积较小的肿瘤团块^［7］，也可以表现为锯齿缘部位视网膜组织增厚。影像学检查较少发现瘤体钙化。弥漫性前部RB的鉴别诊断广泛，在临床诊疗中尤其需要与前部葡萄膜炎做鉴别诊断，累及前房的RB细胞呈现生长迅速的大小不一凝脂状小团块，以及此类患者在早期眼压不高时结膜充血和眼部刺激症状不明显，这些特点可以与前部葡萄膜炎做鉴别。此外还需要和眼内炎^［8］、结膜炎、虹膜睫状体肿瘤、青光眼^［9］、视网膜发育不良^［10］等多种疾病做鉴别诊断。

特殊的临床表现和不典型的影像学检查结果导致弥漫性前部RB的确诊难度较高。前房穿刺是一种具有确诊价值的术前诊断方法，但是，由于前房穿刺有导致肿瘤细胞进入穿刺针道引起肿瘤扩散转移的风险^{［11, 12］}，此项检查用于RB诊断尚存在争议。

弥漫性前部RB病例报道中几乎所有患者均采用眼球摘除术作为治疗方法^{［2, 3，13, 14］}，此类患者的预后情况尚缺乏系统的研究报道。

弥漫性前部RB由于其发病率低，临床和病理检查缺少典型RB的表现，早期诊断具有难度，因此，当患者出现虹膜结节和前房炎性反应时需要做仔细检查以排除弥漫性前部RB的诊断。