31岁女性因右眼角膜移植术后5个月热泪涌出3 d就诊。患者4年前因盆腔炎性反应静滴头孢呋辛钠及甲硝唑后出现双眼红痛、干涩、畏光，伴有高热及全身皮疹及表皮剥脱，指甲脱落，眼、口腔等多处黏膜溃烂。后患者于当地医院行全身糖皮质激素冲击及局部药物治疗，眼部干燥并逐渐加重，尽管局部给予持续人工泪液及绷带镜等治疗，仍先后发生双眼角膜溃疡穿孔。经多次穿透性角膜移植术和药物治疗无法阻止溃疡和角膜融解，因双眼角膜穿孔入院。眼科检查：右眼视力15 cm手动，眼压中度降低，结膜囊狭窄，角膜广泛混浊水肿，溃疡直径约8 mm，下方近角膜缘约2 mm×5 mm的角膜穿孔。左眼视力无光感，角膜中央溃疡直径约8 mm，后弹力层膨出，无前房，眼球萎缩。B超显示右眼脉络膜脱离。行右眼眼内探查、玻璃体切除、异位角巩膜载体BostonⅡ型人工角膜植入术、青光眼阀植入术、自体耳软骨植入术、结膜遮盖术，左眼板层角膜移植、结膜遮盖术。术后右眼-6.50 DS矫正至0.12，眼压正常，眼表稳定。左眼视力无光感，眼表稳定。
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患者女性，31岁。因右眼穿透性角膜移植术后5个月热泪涌出3 d，于2018年11月就诊于解放军总医院眼科医学部。2015年4月，患者因盆腔炎性反应静脉滴用头孢呋辛钠及甲硝唑后出现高热，躯干及四肢皮肤皮疹、水泡，继而融合、表皮大面积剥脱，指甲脱落等全身表现，同时双眼红痛、畏光，结膜炎性反应，并伴有包括口唇阴部黏膜溃烂。患者在当地医院行全身糖皮质激素冲击及药物点眼治疗（具体药物及剂量不详）后，全身症状好转，但视力逐渐下降，眼红、疼痛加重，于2015年5月转入中山大学中山眼科中心就诊，眼科检查：双眼视力0.6，矫正不提高，双眼结膜充血，分泌物多，角膜上皮弥漫性缺损。诊断为“中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）”。给予他克莫司滴眼液、0.1%氟米龙滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、维生素A棕榈酸酯眼用凝胶及小牛血去蛋白提取物眼用凝胶局部点眼和绷带镜治疗，同时口服甲泼尼龙片及吗替麦考酚酯胶囊。2017年10月左眼发生角膜溃疡，行羊膜遮盖术，术后口服脾氨肽冻干粉。2018年1月左眼角膜穿孔，行穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty，PK）和晶状体摘除术，术后给予他克莫司滴眼液，氯替泼诺和妥布霉素滴眼液治疗。3个月后左眼再次角膜融解穿孔，二次行PK，口服他克莫司胶囊2 mg/d。2018年5月右眼也发生大面积角膜溃疡穿孔（图1），行穿透性全角膜带巩膜移植术（眼前节再造术），术中摘除晶状体（图2）。2018年7月左眼出现视物遮挡，眼部B超检查显示视网膜脱离，行玻璃体切除、视网膜复位和硅油填充术。1个月后左眼角膜植片排斥、融解并穿孔，第3次行PK联合硅油填充术。2018年11月右眼再次发生角膜融解穿孔，由中山大学中山眼科中心转入解放军总医院眼科医学部，以“右眼角膜溃疡穿孔；左眼角膜溃疡”急诊收入院。住院后检查患者除向心性肥胖，全身未见明显异常。眼科检查：右眼视力15 cm手动，眼压中度降低，眼睑浮肿，睑缘肥厚，睫毛稀疏，结膜混合性充血，瘢痕形成，结膜囊狭窄，角膜植片水肿混浊，角膜下方与角膜缘平行的弧形溃疡直径8 mm，近角膜缘处穿孔约2 mm×5 mm，有玻璃体嵌顿，后方隐约见虹膜，前房消失，细节不清（图3）。左眼视力无光感，眼睑及结膜表现同右眼，角膜轮廓不清、水肿混浊，中央溃疡直径8 mm，后弹力层膨出，前房略浅，其后结构窥不清，眼球体积小，眼压中度降低（图4）。眼部B超显示右眼晶状体缺如，玻璃体混浊，下方球壁局限性脉络膜增厚隆起似见分层。左眼玻璃体硅油填充，球内结构欠清。术前检查未见明显异常。行双眼结膜囊拭子微生物培养。临床诊断：右眼角膜穿孔，玻璃体嵌顿；右眼脉络膜脱离；左眼角膜溃疡后弹力层膨出；左眼球萎缩；双眼无晶状体眼；双眼PK术后；重症Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）。患者及家属有强烈的保留眼球和恢复视力要求，经沟通并知情同意后，于入院后第2天在全身麻醉下行急诊手术。术中见右眼角膜融解位于下方角膜缘附近（原植片为全角膜带巩膜环），穿孔5 mm×2 mm，有玻璃体嵌顿，眼压极低。先剪除脱出的玻璃体，由穿孔处向眼内注入足量玻璃酸钠，部分恢复眼压。为确定眼底是否有视功能恢复的潜在可能，先在睫状体平部建立23G通道，在眼内窥镜下行眼底探查，见视网膜脉络膜球形隆起，但无视网膜脱离，视盘结构尚可。估计视网膜脉络膜隆起主要为低眼压和脉络膜下渗液所致，有视力提高潜能。故按照术前手术计划，行Boston Ⅱ型人工角膜植入术。用眼库保存的角膜植片，清除植片上皮组织，修剪成带巩膜环的角膜载体（直径约12.5 mm），3 mm环钻在植片中央打孔，套入Boston Ⅱ型人工角膜镜柱中，再安装钛金属后盘到位，将角膜植片夹在前后盘之间，形成角膜-人工角膜复合体。沿原移植创口剪除角巩膜后，清除虹膜面炎性反应渗出物，见全周虹膜前粘连，黏弹剂分离房角，但因长期炎性反应无法成功。10-0尼龙线将人工角膜复合体对位间断缝合在植床上，共18针。常规23G三通道玻璃体手术，清除注入的黏弹剂，切除玻璃体，在眼内灌注条件下，视网膜脉络膜基本平复，仅见一些视网膜脉络膜皱痕。取右耳软骨12 mm×10 mm，中央打3 mm孔，一侧剪开，套入并包绕在人工角膜前盘前端镜柱上，7-0聚丙烯缝线将耳软骨剪开处缝合对位，并缝合固定在角膜缘附近巩膜表面。在颞上方植入Ahmed青光眼引流装置，7-0聚丙烯缝线将阀体固定在巩膜表面，初始化后将引流管修剪后由睫状体平部（角膜缘后3.5 mm）植入后房中。充分分离球筋膜，遮盖全部耳软骨和眼表，7-0可吸收线缝合固定，仅人工角膜光学部前端从球筋膜穿出，再将结膜遮盖全部眼表，仅暴露光学部。睑裂外侧部分永久性缝合。为保留左眼眼球并防止再次角膜融解，行全周结膜剪开分离，切除角膜表面坏死组织及角膜缘上皮组织，眼库甘油保存角膜去除上皮和内皮，修剪后10-0尼龙线间断缝合固定在植床上，再行结膜遮盖术。术后第1天，患者未诉不适，眼科检查：右眼视力-6.50 DS矫正至0.12，眼压正常，人工角膜正位，结膜覆盖好，缝线在位，结膜充血（图5）。左眼视力仍无光感，眼压正常，结膜覆盖完全（图6）。给予加替沙星眼用凝胶4/d，玻璃酸钠4/d。0.1%氟米龙1~2/d。要求定期复查随访。1周后复查B超示右眼玻璃体轻度混浊，球壁增厚隆起消失。1个月后，因右眼结膜下上皮植入性囊肿，行囊肿切除、碘酊烧灼术，术后右眼矫正视力0.25，镜柱位正，无组织融解和漏水，结膜愈合好。3个月后复查右眼人工角膜位正、透明，周围结膜在位，无漏水、感染等并发症，右眼视力0.08，矫正可提高至0.4。术后22个月，复查右眼眼表稳定，人工角膜正位，最佳矫正视力0.4（图7）。
Stevens和Johnson在1922年报道了2例较多形性红斑严重的皮肤和黏膜炎性反应的病例，称为SJS。之后将与SJS临床表现相似但更为严重并有相当高病死率的病例称为TEN。累及皮肤表面积小于10%的为SJS，大于30%的为TEN，而在10%~30%的为SJS与TEN重叠。目前认为SJS和TEN为同一谱系疾病，而与多形性红斑不属一类［1, 2］。
SJS是由免疫复合物介导的自身免疫病，属于Ⅳ型超敏反应［3, 4］。可由多种因素引起，如全身或局部用药、感染和恶性肿瘤等，药物主要包括抗生素、非甾体抗炎药以及抗癫痫药［5］。该病初期发展迅速，用药48 h内即可出现高热，并骤发累及全身皮肤和黏膜组织的多形性红斑，可融合形成大疱、发生表皮剥脱［3］。同时大部分患者伴发眼部表现，早期为非特异性眼表炎性反应，主要累及眼睑、结膜、巩膜炎、虹膜等［6, 7, 8］。当急性期表现控制后，患者往往由于慢性炎性反应，并发眼睑瘢痕化，睑内、外翻，倒睫、秃睫，睑球粘连，使角膜暴露、受损，泪液蒸发过快［4］，同时结膜瘢痕化及杯状细胞的破坏致泪膜异常，泪腺分泌导管的瘢痕性阻塞，最终引起重症干眼，炎性反应的反复发作也会造成角膜缘干细胞缺乏，角膜结膜化，视功能严重下降，还可与干眼共同造成角膜上皮持续性缺损，发生反复感染，最终导致角膜溃疡、穿孔［9, 10, 11, 12］。
该患者自述3年前因盆腔炎性反应静滴头孢呋辛钠及甲硝唑后双眼红痛、干涩、畏光，伴有高热，全身皮疹、水泡、表皮脱落、指甲脱落等临床表现。于当地医院实验室检查HLA-B27阳性。经糖皮质激素冲击治疗后病情得到控制，而眼部炎性反应转为慢性持续性。包括双眼睑浮肿，睑缘肥厚，睫毛稀疏，结膜混合性充血，球结膜增生、肥厚，瘢痕形成，结膜囊狭窄，同时患者自述双眼长期干涩。严重异常的眼表环境致使其多次角膜移植后角膜无法上皮化、最终引起角膜融解和穿孔，导致手术失败。根据该患者具有应用相关药物的明确病史，虽文献报道中未明确SJS与HLA-B27是否相关，但用药后出现的前驱症状及皮肤、黏膜、眼部的典型临床特点，可确诊为重症SJS。
目前，国内外对SJS治疗已有多篇文献报道，急性期针对全身表现主要选择足量的免疫抑制剂，眼部表现以控制炎性反应、缓解干眼、保护和促进角膜上皮修复、预防或治疗感染为原则［8，13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22］。若以上措施对眼部并发症的缓解未能达到良好预期，或病变累及角膜，造成持续性角膜上皮缺损，角膜溃疡等，则考虑手术治疗。若角膜缘尚存有部分功能，可选择羊膜移植手术。但由于慢性眼表炎性反应影响，SJS患者伴发角膜缘干细胞缺陷时，眼表重建手术的预后最差［23, 24］。临床资料显示羊膜移植联合角膜缘移植术较单纯一种手术的效果更为理想［22，25, 26］。SJS常伴有严重干眼，一般认为禁忌角膜移植手术，但对难以用其他方法控制的角膜融解，尽量选择板层角膜移植。如果已发生穿孔，行PK是必要的。如果泪液、角膜缘和眼睑等功能极差，而另眼视力尚好，也可以考虑结膜遮盖和部分睑裂缝合等措施，避免再次角膜融解和眼球萎缩的风险［27, 28］。部分患者双眼病情均较为严重，若其有强烈视觉需求，视网膜和视神经功能尚好，可考虑人工角膜植入术［14，29］。
本例患者1年来双眼不得已行多次行PK并复发。左眼已丧失结构和功能（无视功能恢复可能）。右眼前节再造后又发生大面积角膜融解和穿孔，就诊时尚有光感。该患者不仅有强烈视觉恢复需求，而且对外观也有较高的期望。经与患者和家属的充分沟通交流，针对右眼主要有2种治疗方案：（1）再次行角膜移植手术恢复结构。该患者之前的病史表明，右眼单纯行眼前节再造术难以避免角膜移植排斥和再次角膜融解和穿孔的发生，最好同时采用结膜遮盖术或眼睑缝合术。（2）人工角膜植入术。文献提及SJS患者施行骨-齿型人工角膜植入术，虽然可较好保持长期稳定性，但不适用于角膜溃疡甚至穿孔的患者。Boston Ⅰ型人工角膜，可以通过角膜移植相似的方式更换病变的角膜，同时可以达到复明的目的，但难以避免角膜移植的所有并发症包括角膜融解，预后较差［30］。Boston Ⅱ型人工角膜可以在恢复光学同时，替换病变角膜，但国际上主要用于眼睑闭锁等终末期干眼患者，光学部需要从皮肤穿出［31］，因此人工角膜长期稳定性较差，外观不佳，应用数量较少。考虑到患者对复明和外观的期待较高，而术前有低眼压引起的脉络膜视网膜隆起，故计划在术中先行眼内窥镜下探查，若眼底情况有视觉恢复的基础，则执行方案2，否则执行方案1。考虑到术后外观的问题，笔者结合以往人工角膜手术耳软骨应用的经验，采用自体耳软骨加固角膜表面，而不是像文献上利用患者的睑板。再用球筋膜和结膜遮盖耳软骨和眼表，保留结膜囊和眼睑。最后适当缩小睑裂改善泪液功能，这样可极大地改善眼表抵抗组织融解的能力，也增加了该人工角膜的稳定性，同时也有相对较好的外观。由于患者有广泛虹膜前粘连和长期的慢性炎性反应，为防止术后继发性青光眼，术中联合青光眼引流装置植入。同时，也针对左眼角膜穿孔，行左眼角膜移植修补穿孔和结膜遮盖术。由于SJS等自身免疫性疾病患者眼部存在异常免疫反应和持续的炎性反应，术后更容易发生人工角膜周围组织坏死、融解，人工角膜后膜，玻璃体炎，视网膜前膜和视网膜脱离等并发症，这些都与术前、术后患者免疫水平和眼部炎性反应的严重程度有关。因此，笔者在患者的手术前后都使用了全身及局部免疫抑制剂，积极控制眼部炎性反应。同时要避免使用以往引起SJS的药物。
术后第1天，右眼视力-6.50 DS矫正至0.12，右眼眼压正常。此后交代患者长期不间断地局部使用加替沙星眼用凝胶4次/d。人工角膜与周围组织无法达到生物性愈合，存在潜在的缝隙，必须局部应用广谱抗生素，防止感染性眼内炎的发生。人工角膜是高风险的技术，必须定期随访行裂隙灯显微镜、视力、视野、眼压、视网膜和视盘相干光层析成像术等检查，以便发现问题及时处理。术后1个月，患者右眼耳软骨和角膜之间有上皮性囊肿形成，考虑系载体为新鲜的角膜植片，上皮未能清除彻底所致，经手术囊肿未再复发。术后22个月，复查右眼眼表稳定，人工角膜正位，最佳矫正视力0.4。患者及其家属满意。
SJS根据病史和典型临床表现诊断不难，但对于重症病例特别是晚期的眼表和角膜并发症处理和复明手术，具有极大的挑战性和风险。对于难以控制的角膜溃疡和穿孔，特别是反复多次的角膜移植失败患者，需要采用角膜移植、结膜遮盖或眼睑缝合等联合手段，尽量保证眼球的安全，对极端困难或终末期的双眼盲患者，人工角膜可以达到治疗和复明的双重目的，但需要额外的加固技术，防止角膜融解和人工角膜移位。术后密切随访和恰当处理是保证远期视功能的必要条件。
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