患者男性，58岁。因左眼被铁矿石崩伤后视力下降11个月，于2019年12月就诊于解放军总医院第一医学中心眼科。患者11个月前左眼被铁矿碎屑崩伤后出现眼红、刺痛、流泪。20 d后伤眼视力明显下降伴间断眼痛，根据外院病历记录，主诉为“左眼被石子击伤”。左眼裸眼视力0.4，最佳矫正视力0.7（+1.50 DC×15°），眼压10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），鼻上方角膜白斑，对应处虹膜脱色素，眼底模糊。视网膜电图：左眼30 Hz闪烁光反应P1波幅降低；a波、b波正常；视觉诱发电位：正常。伤后4个月，左眼裸眼视力降至手动/20 cm，矫正不提高，眼压21 mmHg，角膜透明性差，房水闪光（+）。眼科B超：左眼玻璃体大量点状回声。超声生物显微镜：左眼鼻上方虹膜部分缺如。诊断为左眼外伤性虹膜睫状体炎，抗炎治疗无改善。伤后10个月左眼全角膜灰黄色混浊，菲薄，锥状前突，眼压13 mmHg，眼内结构均窥不见。视网膜电图：左眼a波、b波熄灭；视觉诱发电位：左眼P2波峰潜时明显延迟，波幅显著下降。诊断为左眼角膜血染；左眼继发性圆锥角膜，建议眼球摘除。患者拒绝而转诊至解放军总医院第一医学中心眼科，于门诊自述“左眼被石子击伤”，详问病史得知为铁矿石（赤铁矿）碎屑崩伤。现左眼视物不见伴明显眼痛。既往史、个人史及家族史无特殊。眼部检查：左眼裸眼视力无光感，眼压T+2，左眼结膜轻度混合充血，全角膜菲薄，锥状前突，大量铁锈样物质沉积于角膜基质及内皮面，荧光素染色见角膜上皮散在点染，中央前房深，全周虹膜前粘连，瞳孔直径约5.0 mm，对光反应消失，晶状体黄白色全混，余结构窥不清（图1A）。右眼视力1.0，眼压14 mmHg，前节及眼底未见明显异常。超声生物显微镜显示左眼角膜向前呈钟形膨隆，中央厚度110 μm（图1B）。共聚焦显微镜检查见左眼角膜上皮细胞大小不一、明暗斑驳，未见正常基质细胞及内皮细胞。眼部B超提示异物可能。眼眶CT证实为球内金属异物，大小约5.2 mm×3.3 mm（图1C）。诊断：（1）左眼球内金属异物；（2）左眼继发性圆锥角膜；（3）左眼并发性白内障；（4）左眼继发性青光眼；（5）左眼铁质沉着症。经对症处理，左眼眼压控制在T+1。由于患者拒绝眼球摘除手术，按保留眼球手术计划进行。全身麻醉下行左眼全角膜穿透性角膜移植术、房角分离术、周边虹膜切除术、白内障摘除术、玻璃体切除术、球内异物取出术、硅油填充术和结膜遮盖术。术中剪除全部角膜（直径约10.5 mm）及摘除混浊晶状体后见玻璃体棕褐色点絮状混浊，眼底视盘颜色苍白、边界欠清，黄斑区颜色暗，视网膜菲薄，血管广泛闭塞呈白线状，周边视网膜变性呈大片骨细胞样改变。5∶00方位锯齿缘附近见薄片状不规则灰黑色异物，表面半金属光泽，质地脆，分离异物时其坠入眼底（图2A），异物镊夹出异物后将带巩膜边的全层角膜植片（直径约12.0 mm，刮除全部角膜上皮）间断缝合至植床上（图2B）。玻璃体腔注入硅油，指测眼压Tn；行全结膜遮盖。角膜组织病理学报告：角膜组织厚薄不一，部分上皮缺失，前弹力层消失，基质层纤维组织增生伴玻璃样变性及色素沉着。术后左眼视力无光感，眼压Tn，遮盖的结膜愈合良好（图2C）。

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图1

左眼被铁矿石崩伤后视力下降11个月患者左眼前节像及影像学表现 1A示眼前节像，可见角膜弥漫铁锈样物质沉积，晶状体全混，瞳孔中等散大；1B示超声生物显微镜图像，可见角膜向前呈钟形膨隆，中央角膜厚度110 μm，前房内稀疏点状回声，虹膜膨隆，瞳孔区虹膜后粘连，周边虹膜前粘连，房角闭合；1C示眼眶CT图像，可见左眼球内高密度异物影（箭头）

图2

左眼铁质沉着症患者行左眼全角膜穿透性角膜移植术、房角分离术、周边虹膜切除术、白内障摘除术、玻璃体切除术、球内异物取出术、硅油填充术和结膜遮盖术中及术后图像 2A示术中左眼眼底图像，可见薄片状不规则灰黑色异物，表面半金属光泽；视盘（黑箭头）颜色白、边界欠清，黄斑区（白箭头）颜色昏暗，血管广泛闭塞呈白线状；2B示左眼穿透性角膜移植术中图像，角膜植片为带巩膜边的全层角膜；2C示术后1 d左眼前节像，结膜遮盖良好

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左眼被铁矿石崩伤后视力下降11个月患者左眼前节像及影像学表现 1A示眼前节像，可见角膜弥漫铁锈样物质沉积，晶状体全混，瞳孔中等散大；1B示超声生物显微镜图像，可见角膜向前呈钟形膨隆，中央角膜厚度110 μm，前房内稀疏点状回声，虹膜膨隆，瞳孔区虹膜后粘连，周边虹膜前粘连，房角闭合；1C示眼眶CT图像，可见左眼球内高密度异物影（箭头）

图2

左眼铁质沉着症患者行左眼全角膜穿透性角膜移植术、房角分离术、周边虹膜切除术、白内障摘除术、玻璃体切除术、球内异物取出术、硅油填充术和结膜遮盖术中及术后图像 2A示术中左眼眼底图像，可见薄片状不规则灰黑色异物，表面半金属光泽；视盘（黑箭头）颜色白、边界欠清，黄斑区（白箭头）颜色昏暗，血管广泛闭塞呈白线状；2B示左眼穿透性角膜移植术中图像，角膜植片为带巩膜边的全层角膜；2C示术后1 d左眼前节像，结膜遮盖良好

本例为眼内铁矿石异物。含铁异物在眼内存留数日至数月可使眼部各组织发生变性，引起铁质沉着症^［1］。主要表现为：（1）角膜基质层棕黄色颗粒沉积；（2）虹膜异色、萎缩、后粘连；瞳孔中等散大或变形，对光反应减弱或消失；（3）以前囊下混浊为主的白内障，皮质混浊至晶状体全混浊；（4）青光眼；（5）玻璃体棕褐色混浊；（6）视网膜血管狭窄或闭塞、视网膜脉络膜萎缩、色素变性、视神经萎缩等^{［1, 2, 3, 4, 5］}。由于铁质沉着症主要损伤第一、二级神经元，故常有视网膜电图中a波、b波波幅下降表现，晚期视网膜功能严重受损时波形甚至会消失^［6］。除上述改变外，本例特殊的是角膜前弹力层消失、正常基质及内皮结构消失、基质层纤维组织增生伴玻璃样变性。角膜结构的严重破坏导致圆锥角膜的病例在文献中罕见报道，推测可能是由于大量铁离子使角膜细胞凋亡消失，基质薄弱而发生继发性扩张有关。通过本例获得的经验是：（1）对异物伤患者要了解致伤物质的性质。患者实际上异物是炼铁常用的赤铁矿，主要成分氧化铁，会引起铁质沉着症；（2）角膜瘢痕及相应位置虹膜部分缺如是提示既往眼球穿孔和眼内异物的间接证据，应引起警惕；（3）患者视力进行性下降、出现高眼压、长期炎性反应且治疗无效提示眼内异物可能；（4）不可忽视影像学检查，眼眶CT对于大部分异物具有敏感性，特别是较小的异物。

本例患者左眼无光感，角膜菲薄，眼压高，穿孔风险极高。眼铁质沉着症已属晚期，即使取出异物也没有恢复视功能的可能性。但患者难以接受眼球破坏性手术，因此术者从保留眼球的手术目的出发，除了处理异物、白内障、高眼压等问题外，将全部病变角膜切除，行全角膜移植并进行结膜的全角膜遮盖，以支持和加强角膜植片的愈合能力，保证植片在没有愈合能力的植床上也不会溶解。此外，不必担心硅油填充后续角膜内皮损伤，造成大泡性角膜病变而引起疼痛。后续有可能通过美容接触镜改善外观。术后患眼愈合良好，眼痛消失，眼球保留，患者十分满意。