患者男性，40岁，因口干、体重减轻1年，伴间断头晕2周于2019年4月3日就诊新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科。患者自诉1年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重减轻约8 kg，就诊于当地医院，测空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2 h血糖：16.8 mmol/L，考虑“2型糖尿病”，予盐酸二甲双胍片0.5 g、每日3次口服降糖对症治疗后，上述症状稍有缓解，监测血糖控制尚可，空腹血糖：5~6 mmol/L，餐后血糖9~10 mmol/L。2周前无明显诱因出现头晕，呈眩晕，持续数秒，休息后可自行缓解，伴视物旋转、头重脚轻、耳鸣、眼花、否认恶心、呕吐、饮水呛咳等。患者8天前下楼梯时再次出现上述头晕症状，未站稳，膝盖着地跌倒，数秒后缓解，此后多次出现下楼梯时踩空，否认意识丧失、大小便失禁、手足抽搐、口吐白沫等，为治疗就诊本院，以“2型糖尿病”收入院。病程中神志清，精神差，反应慢，饮食尚可，睡眠欠佳，小便如常，大便干，常有便秘，近期体重减轻。既往史：患者自10岁起无明显诱因出现左眼上眼睑下垂，呈进行性加重，伴有体力及反应力较同龄人差，现左眼基本呈闭眼状态。近2~3年，右眼上眼睑开始出现下垂（图1），并呈进行性加重趋势，伴有畏光、胀痛等不适。近3~4年无明显诱因出现记忆力减退，表现为远记忆和短时记忆减退明显。余无特殊。家族史：父亲因恶性骨肿瘤去世；母亲50岁时诊断糖尿病。查体可见，患者精神差，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角下垂，四肢肌力及肌张力正常。眼部检查可见患者双侧眼睑下垂，左侧为著，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，左眼眼球运动受阻，无法正常固视；右侧眼球运动轻度受阻，可正常固视。眼底照相可见双眼视网膜呈豹纹状改变，黄斑区色素紊乱。糖耐量：空腹血糖5.23 mmol/L，餐后2 h血糖11.53 mmol/L，糖化血红蛋白6.6 %。C肽释放试验：空腹0.87 ng/ml，餐后2 h 4.63 ng/ml。乳酸测定：运动前1.38 mmol/L，运动5 min后1.56 mmol/L，运动10 min后5.82 mmol/L（参考范围：0.7~2.1 mmol/L）。肌酶：肌酸激酶382 U/L，肌酸激酶同工酶28.61 U/L，肌红蛋白、乳酸脱氢酶未见明显异常。头颅CT可见双侧枕顶叶脑沟增宽，加深，左侧乳突炎；头颅MRI未见明显异常，左侧中耳乳突炎；垂体MRI可见垂体右缘结节状异常信号影，垂体微腺瘤可能。听力筛查：左耳混合型耳聋，右耳正常。肌电图：可疑肌源性损害，重频刺激阴性，神经传导速度正常。

点击查看大图

图1

2型糖尿病患者眼部外观，可见双侧眼睑下垂，左侧较为严重

图2

慢性进行性眼外肌麻痹患者及其家属Sanger测序结果，箭头示A3796G基因突变位点 2A示患者测序结果；2B示患者母亲测序结果；2C示患者妹妹测序结果

点击查看大图

图1

2型糖尿病患者眼部外观，可见双侧眼睑下垂，左侧较为严重

图2

慢性进行性眼外肌麻痹患者及其家属Sanger测序结果，箭头示A3796G基因突变位点 2A示患者测序结果；2B示患者母亲测序结果；2C示患者妹妹测序结果

结合患者临床表现、辅助检查及家族史，临床诊断为慢性进行性眼外肌麻痹（chronic progressive extenal ophthalmoplegia，CEPO）、线粒体糖尿病。由于本院未开展肌肉活检，故在患者及家属知情同意下留取患者及患者母亲、妹妹血样，对患者行线粒体全基因组测序，提示均携带A3796G突变位点（图2A），并对患者母亲及妹妹进行Sanger验证提示结合携带A3796G突变位点（图2B，C），故明确诊断“成人发病型肌张力障碍”。治疗停用盐酸二甲双胍，予阿卡波糖片100 mg、每日3次随餐嚼服降糖，辅酶Q10片300 mg、每日1次口服改善肌代谢治疗。

患者1年后复查，左眼基本呈闭眼状态，右眼上眼睑下垂与前变化不明显，出现左侧肢体肌力下降（Ⅳ级），右侧肢体肌力正常（Ⅴ级），空腹血糖5.5 mmol/L，餐后2 h血糖8.61 mmol/L，糖化血红蛋白6. 0 %；C肽释放试验：空腹1.27 ng/ml，餐后2 h血糖5.04 ng/ml，C肽水平未见明显下降。

CPEO临床表现为进行性眼球运动障碍及上睑上抬无力，症状可逐渐加重，短暂的复视，最终可能引起双侧眼球固定。CEPO患者眼肌麻痹程度与肢体无力程度并不一致，可能与眼外肌含有丰富线粒体及其运动方式特殊有关^［1］。肌张力障碍是一组具有许多不同临床表现但具有某些共同特征的疾病。临床症状复杂多样，最常见的形式是成年发病的局灶性肌张力障碍，多累及颈部，眼睑，颌骨，喉部及四肢^［2］。因此将因肌张力障碍引起进行性眼睑下垂与慢性进行性眼外肌麻痹很难鉴别。

本例患者曾因上睑上抬无力多次就诊眼科，均未得到正确诊治。也因血糖升高被误诊为“2型糖尿病”，此次入院因患者既往双眼上眼睑进行性下垂，左眼为著，及糖尿病家族史，故临床误诊为：“线粒体脑肌病伴慢性进行性眼外肌麻痹”。CPEO的眼部表现可能是该病最早或唯一表现，多数患者由线粒体DNA单一大片段缺失或A3243G 点突变造成，少数与核DNA 突变有关^［3］，而本报道病例除眼部表现外，还有面部肌肉不对称，左侧嘴角下垂，及左侧肌力下降表现。对患者行线粒体全基因组测序提示：均携带A3796G突变位点，并对患者母亲及妹妹进行Sanger验证提示结合携带A3796G突变位点，先证者母亲及妹妹至今均未出现肌张力障碍表现，由此不足以支持CPEO。再次详细询问患者既往否认伴有眼睑不自主抽搐或频繁的眨眼表现，考虑患者可能因眼睑痉挛程度较重不能自主睁开眼，或眼轮匝肌的前部分收缩阻碍了眼睑的张开，从而引起眼睑进行性下垂^［4］。故最终明确诊断为线粒体复合体ND1亚基的A3796G突变导致的成人发病型肌张力障碍。

线粒体复合体Ⅰ缺陷可由线粒体DNA和核基因突变所致。线粒体内大多数三磷酸腺苷都经过复合体Ⅰ的电子传递产生^［5］。成人发病的肌张力障碍患者线粒体复合物 I 的 ND1 亚基编码基因中A3796G错义突变，将高度保守的苏氨酸转化为丙氨酸，该突变的存在增加了发生成人发病的肌张力障碍的风险^［6］。临床中该突变导致“眼睑痉挛”肌张力障碍者较为少见，诊断和鉴别诊断困难，易造成误诊和漏诊。因此临床中遇到原因不明、表现多样、累及部位肌张力下降应考虑到该病的可能。近年来由于肌肉活检临床可行性欠佳、缺乏特异的疾病生物标志物，需结合基因检测明确诊断，提高早期精准诊断及治疗率，改善预后。