患者男性，27岁。因双眼先后渐进性视力下降8个月余，于2021年8月13日就诊于解放军总医院眼科医学部。无眼痛、眼球转动痛，无色觉、亮度异常和对比度下降，不伴恶心呕吐等。6岁时出现四肢远端肌萎缩。否认父母近亲结婚，姐妹均体健，无家族疾病史。

全身检查：颅神经未见明显异常。四肢活动远端稍受限，走路呈跨越步态。四肢肌肉萎缩，远端较为明显，肌容积明显减低（图1中A和B），双手畸形（图1中C），双踝关节强直。上肢肌力近端为3~4级，远端为2~3级；左下肢肌力近端为4+级，远端为1级；右下肢肌力近端为3级，远端为1级；腱反射（-）。患者无构音障碍、吞咽困难及认知障碍，粗试听力正常。实验室辅助检查（体液免疫、自身抗体谱、感染相关指标、生物化学指标等）未见明显异常。肌电图检查：正中神经传导速度减慢（29.1 ms），波幅降低（波幅差10.5%）；四肢对称性多发性运动感觉性周围神经病，呈长度依赖性改变，以轴索病变为主继发脱髓鞘病变。全外显子组遗传疾病检测：MFN2基因杂合变异［c.319A>G（p.N107D），意义未明］（图2），该位点基因突变来源于母亲，其母亲无症状。

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图1

双眼渐进性视力下降患者四肢外观 A示双下肢肌肉萎缩，远端较为明显，肌容积明显减低（箭头）；B示双上肢肌肉萎缩，远端较为明显，肌容积明显减低（箭头）；C示双手畸形

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图1

双眼渐进性视力下降患者四肢外观 A示双下肢肌肉萎缩，远端较为明显，肌容积明显减低（箭头）；B示双上肢肌肉萎缩，远端较为明显，肌容积明显减低（箭头）；C示双手畸形

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图2

双眼渐进性视力下降患者全外显子组遗传疾病检测结果，MFN2基因杂合变异［c.319A>G（p.N107D）］（箭头）

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图2

双眼渐进性视力下降患者全外显子组遗传疾病检测结果，MFN2基因杂合变异［c.319A>G（p.N107D）］（箭头）

眼部检查：双眼最佳矫正视力均为0.01，眼压正常；相对性传入性瞳孔功能障碍（-），眼前节未见明显异常；双眼视盘界清、色淡（图3中A和B），余未见明显异常。视野检查：右眼中心偏下视野缺损（图3中C），左眼因固视差无法配合检查。相干光层析成像术（optical coherence tomography，OCT）检查：右眼视盘周围上方和颞侧视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）变薄（图3中D），乳斑束受累（图3中E）；双眼黄斑区节细胞层薄变（图3 中F）。闪光视觉诱发电位检查：双眼P2波潜伏期可，波幅降低。眼眶MRI检查（外院检查结果）：双眼视神经均未见明显异常。

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图3

双眼渐进性视力下降患者眼部检查结果 A和B分别示右眼和左眼彩色眼底图像，双眼视盘界清、色淡；C示右眼视野检查结果，中心偏下视野缺损；D示视盘相干光层析成像术（OCT）检查结果外观，右眼视盘周围上方和颞侧视网膜神经纤维层薄变；E示右眼黄斑OCT检查结果外观，乳斑束受累；F示双眼黄斑OCT检查结果外观，黄斑区节细胞层薄变

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图3

双眼渐进性视力下降患者眼部检查结果 A和B分别示右眼和左眼彩色眼底图像，双眼视盘界清、色淡；C示右眼视野检查结果，中心偏下视野缺损；D示视盘相干光层析成像术（OCT）检查结果外观，右眼视盘周围上方和颞侧视网膜神经纤维层薄变；E示右眼黄斑OCT检查结果外观，乳斑束受累；F示双眼黄斑OCT检查结果外观，黄斑区节细胞层薄变

诊断：轴突型腓骨肌萎缩症（axonal charcot-marie-tooth disease，CMT）2A2A型；双眼视神经萎缩。给予营养线粒体治疗：口服艾地苯醌片90 mg/次，3次/日；辅酶Q10片10 mg/次，3次/日。

CMT2型中最为常见的基因型为CMT2A型，约占CMT2型的20%~30%。CMT2A2A型是由染色体1p36.2上MFN2基因杂合突变引起的常染色体显性遗传病，属于CMT2A型中的一种亚型，通常累及腓骨肌及其下肢远端肌肉，各年龄均可发病，发病年龄通常呈双峰分布，峰值在0~20和40~60岁^［1］。该病发病越早，病情越严重。主要临床表现为高弓足，进行性远端肌无力，肌萎缩，跨越步态，远端感觉障碍，部分患者伴有视神经萎缩和听力障碍，家族内的疾病严重程度多相同，表明存在基因型表型相关性^［2］。目前MFN2基因突变的病理机制尚不明确，普遍认为是线粒体动力学改变所致，MFN2基因突变通过改变线粒体融合和轴突微管系统的运输导致CMT2A型^［3］，线粒体融合和运输受损引起视神经萎缩。线粒体功能障碍可促进活性氧产生，从而损伤自身的动力学功能，加重临床表型，主要表现在能量需求较高的器官和组织^［4］。2006年Züchner等^［5］描述了CMT2A型家族6例亚急性病变患者，其中约60%患者伴有视神经萎缩；2012年Rouzier等^［6］报道了1个在儿童早期发病的视神经萎缩家族，其与成年期轴突神经病变和线粒体肌病相关。2014年Bombelli等^［7］报道了3例CMT2A型相关的视神经萎缩；2017年Ando等^［1］分析了1 334例临床疑似CMT的日本患者，其中4例MFN2基因突变的CMT2A型患者伴视神经萎缩。2020年Guerriero等^［3］报道了1例MFN2基因突变（c.2258duplT/p.Leu753fs）的CMT2A型患者，表现为双眼进行性视神经萎缩。

本例患者自幼四肢进行性远端肌无力、肌萎缩，成年后出现双眼进行性视神经萎缩，综合检查结果，诊断为CMT2A2A型。其基因突变来源于母亲，母亲尚未发病，患者的2个姐姐未进行基因检测，目前尚无相关临床症状。本病目前临床尚无有效治疗方法，营养线粒体可能缓解临床症状。MFN2基因突变通常导致青少年双眼视神经萎缩。本例患者为CMT2A2A型合并双眼视神经萎缩，OCT检查提示早期乳斑束受累，黄斑区节细胞受损较重，继发性引起右眼视盘RNFL薄变，符合线粒体肌病改变，而对侧眼尚未出现视盘RNFL薄变，可能因处于亚急性发作阶段。约60%亚急性发作CMT2型患者在几年内可出现视力、色觉和视野的缓慢恢复，但儿童时期出现的视神经萎缩往往不可逆^［5］。因此，定期随访观察对于评估患者的视功能十分重要。在临床对于不明原因的视神经萎缩合并全身肌萎缩及步态异常者，应考虑本病，线粒体全外显子基因检测有助于诊断。