意向性牙再植术是针对部分常规方法难以治愈的疑难患牙，将患牙完整拔出，经体外一系列诊断、检查及治疗后再将其植入原牙槽窝以期达到保存患牙的目的^[1]。该方法被认为是其他方法无法实施时保存患牙的最后一种选择^[2]。南方医科大学口腔医院收治1例无法进行根管再治疗及根尖外科手术的下颌第二磨牙慢性根尖周炎，采用意向性牙再植术保留患牙，经2年半随访观察疗效满意，报道如下。

患者女性，47岁，2010年6月因右下后牙慢性牙髓炎在南方医科大学口腔医院行根管治疗，病历记录患牙为C型根管，近中根管中下段钙化不通。治疗后无不适。2014年6月因患牙无诱因出现咀嚼疼痛就诊。否认咬硬物史。否认全身系统性病史，否认药物过敏史。检查可见47面大面积树脂充填物，边缘色素沉着，未探及继发龋坏及明显隐裂纹，叩痛（+），无松动，牙龈未见明显异常，牙周探诊深度2~3 mm（图1A）。根尖X线片示47髓室及根管内致密充填物，近中根管中下段欠填伴根管影像消失，远中根管少许超填伴根尖周低密度影（图1B）。诊断：47慢性根尖周炎。考虑患牙根尖周炎症持续存在可能的原因：C型根管存在根管钙化，初次根管治疗不彻底，根管内残存的微生物引起慢性根尖周炎持续存在；根管充填物超填，引起根尖周异物反应。由于患牙为C型根管，解剖结构复杂，近中根管中下段钙化并伴远中根管充填物超填，根尖炎症持续存在，根管再治疗远期成功率极低。此外，患牙所处牙列解剖位置靠后，咬肌肥厚，邻近下牙槽神经管，颊侧骨皮质外斜线加强，显微根尖外科手术视野不佳，创伤较大，风险高。同时，患者保留患牙的意愿强烈。在告知患者手术风险并获得其知情同意后，最终选择行意向性牙再植术。

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图1

47慢性根尖周炎患者行意向性牙再植术术前、术中及术后照片　A：术前口内照；B：术前根尖X线片；C：拔牙窝待植；D：离体牙颊面观；E：离体牙远中面观；F：超声倒预备；G：iRoot BP Plus倒充填后；H：再植；I：缝合后固定；J：术后即刻根尖X线片；K：术后1个月根尖X线片；L：术后半年牙周探诊2~3 mm；M：术后半年根尖X线片；N：术后2年半口内照；O：术后2年半根尖X线片

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47慢性根尖周炎患者行意向性牙再植术术前、术中及术后照片　A：术前口内照；B：术前根尖X线片；C：拔牙窝待植；D：离体牙颊面观；E：离体牙远中面观；F：超声倒预备；G：iRoot BP Plus倒充填后；H：再植；I：缝合后固定；J：术后即刻根尖X线片；K：术后1个月根尖X线片；L：术后半年牙周探诊2~3 mm；M：术后半年根尖X线片；N：术后2年半口内照；O：术后2年半根尖X线片

手术由2名操作者完成，术者一在局麻下微创完整拔除患牙交给术者二，拔牙窝待植（图1C）。术者二用生理盐水纱布包裹离体牙冠，检查见根尖部有炎性肉芽组织，远中根尖孔可见牙胶（图1D，图1E）。在生理盐水喷射降温下用高速金刚砂车针切除病变根尖3 mm，检查患牙根部无裂纹，牙根断面可见C型根管，近中根管钙化。切除病变根尖，用超声（BL，韩国）行倒预备，去除3 mm牙胶及钙化物（图1F）。用超声（奥丹，丹麦）去除根面上附着的牙石及下方可疑的炎性肉芽组织。生理盐水冲洗，三用枪轻吹干燥根尖，iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）行根尖倒充填（图1G）。将患牙重新植入牙槽窝内，咬合就位（图1H）。47离体操作时间短于10 min。颊舌侧牙龈对位缝合，用Super-BondC&B（Sun Medical，日本）固定患牙和邻牙（图1I）。术后即刻根尖X线片示47基本复位，牙周膜间隙较术前增宽，根尖部根管内可见致密充填物相连成C形，46、47牙冠间约1 mm间隙（图1J）。1周后复诊拆线，患牙咀嚼疼痛症状已消失，叩痛（±），松动Ⅰ度。1个月后复诊，患牙无咀嚼不适，叩痛（-），无松动。根尖X线片示47根尖骨质密度较术前稍增加（图1K），术后半年复诊，患牙无不适，临床各项检查均恢复正常。根尖X线片示47根尖部低密度影消失，骨质密度恢复正常，46、47牙冠之间的间隙缩小（图1L，图1M）。术后1年、2年半复诊，患牙无不适，无食物嵌塞，46、47根尖无明显异常，牙冠接触点恢复正常（图1N，图1O）。

下颌第二磨牙根管系统复杂，变异较多，文献报道中国人下颌第二磨牙C型根管发生率大于30%^[3,4]，并且C型根管因其复杂的解剖变异为根管治疗带来极大挑战^[5]，一旦出现根管治疗失败，则根管再治疗的难度更大。本病例的下颌第二磨牙为C型根管，初次根管治疗失败，并伴根管中下段钙化和远中根管充填物超填，根管再治疗远期成功率低。此外，由于下颌第二磨牙在牙列所处的解剖位置靠后，咬肌肥厚，邻近下牙槽神经管，颊侧骨皮质外斜线加强，显微根尖外科手术视野不佳，创伤大，风险高^[6]。Shon等^[7]认为，对于因根尖分歧和根尖堵塞导致根管治疗失败的下颌第二磨牙C形根管，意向性牙再植术可作为一种很好的替代治疗方案。因此，在术前充分评估操作的可行性并取得患者知情同意后，考虑行意向性牙再植术。

意向性牙再植术能在体外直视下彻底清除根尖周及根管内感染物及异物，并在显微镜辅助下发现牙根的细微裂纹，有利于判断患牙的炎症来源并彻底清除，促进再植牙根尖周组织的愈合。

牙根吸收是再植牙失败的主要原因之一，而牙周膜损伤是引起牙根吸收的重要因素。过长的牙齿离体操作时间、牙齿脱水、创伤均可导致牙周膜损伤。因此，保护牙周膜对手术成败至关重要。为尽量减少体外操作时间，本病例由2位术者共同完成，患牙体外操作时间不超过10 min。随访结果显示，患牙牙周膜结构清晰，且术后1个月拆除固定材料后患牙在力的作用下逐渐向近中移动，恢复正常的邻接接触关系，说明再植牙达到了理想的牙周膜愈合。

本病例使用的根尖倒充填材料iRoot BP Plus是一种具有良好临床应用前景的新型预混合生物陶瓷材料^[8]，其优良的理化性能和生物学性能有助于提高再植牙的成功率。

再植牙的固定方法很多，本例患牙牙根短小，仅近中有邻牙，再植后稳定性欠佳，故采用短期粘接固定，不仅可起到分散力的作用，而且弹性固定允许牙齿在愈合过程中有适当的生理动度，有利于牙周新附着形成。

综上，当患牙根管再治疗失败或不可行，存在根尖邻近下颌神经管、颏孔、上颌窦等解剖因素的限制，或患者拒绝根尖外科手术时，可考虑行意向性牙再植术保存患牙。