高角成年患者正畸治疗后长期稳定保持一例
高角成年患者正畸治疗后长期稳定保持一例
[J]
. 中华口腔医学杂志, 2018, 53(9)
: 616-619.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2018.09.010.
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正畸疗效的长期稳定是正畸治疗中最重要的目标[1]。但在临床实际中，保持疗效的长期稳定非常困难[2,3]。本课题组正畸掩饰性治疗骨性Ⅲ类错
高角成年病例，经过9年长期保持，患者牙列及咬合关系仍稳定，现报道如下。
见图1。
高角成年患者矫治前资料 A：正面像；B：侧面像；C：头颅侧位X线片；D：曲面体层X线片；E：右侧
像；F：正面
像；G：左侧
像；H：上颌
面像；I：下颌
面像高角成年患者矫治前资料 A：正面像；B：侧面像；C：头颅侧位X线片；D：曲面体层X线片；E：右侧像；F：正面像；G：左侧像；H：上颌面像；I：下颌面像（1）一般情况：患者女性，21岁4个月，2007年8月就诊于重庆医科大学附属口腔医院正畸科，主诉上前牙不齐，下颌突出。无反
家族史。
（2）临床检查：正面观下颌轻微右偏，侧面观凹面型，下颌不能后退。上颌拥挤度3.5 mm，下颌拥挤度0 mm，双侧磨牙近中关系，前牙覆盖：-0.5 mm，开
Ⅰ度，下颌中线右偏1 mm（图1）。双侧颞下颌关节检查：开口度正常，关节区无压痛，开闭口运动时无关节弹响及杂音。无外伤、手术及正畸史。
（3）影像学检查：头影测量示骨性Ⅲ类错
，下颌骨长度过长（表1）；曲面体层X线片示4颗第三磨牙缺失。Ricketts分析法显示面轴角偏小，下面高大（表2），为重度骨性高角畸形。Kim分析法显示垂直向异常指数61°，矢状向不调指数92°，综合指数=153°（表3），提示患者虽然是骨性Ⅲ类高角畸形，但整体颅面、上下颌骨代偿结果接近均值[3]。
骨性Ⅲ类错
高角成年患者各头影测量项目不同时间点结果的比较
骨性Ⅲ类错高角成年患者各头影测量项目不同时间点结果的比较
| 测量项目 | 矫治前 | 矫治结束时 | 矫治后9年 |
|---|---|---|---|
| SNA角（°） | 76.3 | 77.5 | 79.7 |
| SNB角（°） | 77.7 | 78.0 | 78.0 |
| ANB角（°） | -1.4 | 0.5 | 1.8 |
| 面角（°） | 78.5 | 78.5 | 77.0 |
| 下颌平面角（°） | 37.5 | 38.0 | 40.0 |
| 后面高与前面高之比 | 56.6 | 57.0 | 56.7 |
| U1-PP角（°） | 117.5 | 120.0 | 117.3 |
| 下中切牙-下颌平面角（°） | 86.4 | 79.0 | 80.3 |
| 上下中切牙角（°） | 122.2 | 126.0 | 126.3 |
| 上中切牙突距（mm） | 8.9 | 9.5 | 9.6 |
| 下中切牙突距（mm） | 9.5 | 7.0 | 6.7 |
注：SNA角为上牙槽座角；SNB角为下牙槽座角；ANB角为上牙槽座点、鼻根点与下牙槽座点构成的角，当SNA角大于SNB角时，此角为正值，反之为负值；U1-PP角为上中切牙与腭平面的交角
骨性Ⅲ类错
高角成年患者Ricketts分析项目不同时间点结果的比较
骨性Ⅲ类错高角成年患者Ricketts分析项目不同时间点结果的比较
| 分析项目 | 矫治前 | 矫治结束时 | 矫治后9年 |
|---|---|---|---|
| 面轴角（°） | 78.5 | 78.5 | 77.0 |
| 面角（°） | 85.0 | 84.0 | 82.0 |
| 下颌角（°） | 37.5 | 38.0 | 40.0 |
| A点突度（mm） | 0.0 | 1.0 | 4.0 |
| 下中切牙突距（mm） | 9.0 | 7.0 | 7.0 |
| 下中切牙倾斜角（°） | 30.0 | 25.0 | 23.0 |
| 上颌第一磨牙位置（mm） | 12.0 | 13.0 | 11.0 |
| 唇突度（mm） | 4.0 | 2.0 | 1.0 |
注：A点为上牙槽座点
骨性Ⅲ类错
高角成年患者Kim分析项目不同时间点结果的比较（°）
骨性Ⅲ类错高角成年患者Kim分析项目不同时间点结果的比较（°）
| 分析项目 | 矫治前 | 矫治结束时 | 矫治后9年 |
|---|---|---|---|
| 垂直向异常指数 | 61 | 62 | 66 |
| 矢状向不调指数 | 92 | 90 | 88 |
| 综合指数 | 153 | 152 | 154 |
| 上下中切牙夹角 | 122 | 126 | 126 |
骨性Ⅲ类、安氏Ⅲ类错
畸形，骨性高角，上牙列轻度拥挤，下中线右偏1 mm。凹面型，下颌右偏。
内收下前牙，改善软组织侧貌；排齐上下牙列，解除拥挤。保护颞下颌关节。
正畸掩饰性治疗，非减数矫治。上牙列扩弓解除拥挤，下颌推磨牙向后，内收下前牙改善侧貌。通过口周肌功能训练，稳定矫治效果。
2007年8月上颌配戴慢速扩弓装置。2007年11月上下牙列粘接0.559 mm×0.711 mm（0.022英寸×0.028英寸）托槽（OPA-K，Tomy，日本），用0.254 mm（0.010英寸）镍钛细丝排齐，2周后于16、15之间及26、25之间各植入1枚种植体支抗（AbsoAnchor Microimplant，SH1514-08，韩国，1.2 mm×8.0 mm），同时使用Ⅲ类橡皮筋（1.25 N，直径0.79 cm）进行Ⅲ类牵引，远中移动下牙列（图2）。2008年1月在36、35之间及46、45之间各植入1枚与上颌相同型号的种植体支抗，继续远移下牙列，同时进行舌肌及唇肌等口周肌功能训练。2008年8月磨牙调整为中性关系。下颌弓丝更换为0.406 mm×0.559 mm（0.016英寸×0.022英寸）不锈钢方丝，进行前牙内收。最后用0.432 mm×0.635 mm（0.017英寸×0.025英寸）不锈钢方丝，协调上下牙弓形态、牙根转矩及平行度。经过1年9个月矫治，于2009年5月拆除矫治器（图3）。矫治后上牙列采用环绕式保持器，下牙列采用34—44固定保持器。矫治后第1年每3个月复诊1次；第2、3年每半年复诊1次（图4）。之后分别于2016年12月、2017年6月、2018年5月复诊（图5）。
高角成年患者采用上颌种植体支抗远中移动下颌牙列 A：右侧
像；B：正面
像；C：左侧
像高角成年患者采用上颌种植体支抗远中移动下颌牙列 A：右侧像；B：正面像；C：左侧像
高角成年患者矫治结束时资料 A：正面像；B：侧面像；C：头颅侧位X线片；D：曲面体层X线片；E：右侧
像；F：正面
像；G：左侧
像；H：上颌
面像；I：下颌
面像高角成年患者矫治结束时资料 A：正面像；B：侧面像；C：头颅侧位X线片；D：曲面体层X线片；E：右侧像；F：正面像；G：左侧像；H：上颌面像；I：下颌面像
高角成年患者矫治后2年口内像 A：右侧
像；B：正面
像；C：左侧
像；D：上颌
面像；E：下颌
面像高角成年患者矫治后2年口内像 A：右侧像；B：正面像；C：左侧像；D：上颌面像；E：下颌面像
高角成年患者矫治后9年资料 A：正面像；B：侧面像；C：头颅侧位X线片；D：曲面体层X线片；E：右侧
像；F：正面
像；G：左侧
像；H：上颌
面像；I：下颌
面像高角成年患者矫治后9年资料 A：正面像；B：侧面像；C：头颅侧位X线片；D：曲面体层X线片；E：右侧像；F：正面像；G：左侧像；H：上颌面像；I：下颌面像矫治总疗程21个月。矫治后软组织侧貌协调，上下牙列排齐，磨牙、尖牙偏近中关系，覆
覆盖正常（图3）。双侧颞下颌关节区无压痛，开闭口运动时无关节弹响及杂音。矫治后2年尖牙和磨牙为中性关系，咬合紧密（图4）。矫治后9年长期保持，上下牙列无拥挤，咬合紧密（图5）。曲面体层X线片示牙根平行，无明显牙根吸收，髁突形态无异常。头影描记重叠图示上前牙略唇倾、下前牙内收3 mm，下颌第一磨牙远中移动2 mm，上颌第一磨牙近中移动1 mm，面轴角、下颌平面角无变化（图6）。
高角成年患者矫治前后及矫治后9年头影描绘重叠图 A：矫治前；B：矫治结束时；C：矫治后9年；D：矫治前后及矫治后9年重叠；E：Ricketts五项目重叠图，N为鼻根点，Rns为后鼻棘点，Ans为前鼻棘点，Xi为下颌支中心点，Pm为颏上点高角成年患者矫治前后及矫治后9年头影描绘重叠图 A：矫治前；B：矫治结束时；C：矫治后9年；D：矫治前后及矫治后9年重叠；E：Ricketts五项目重叠图，N为鼻根点，Rns为后鼻棘点，Ans为前鼻棘点，Xi为下颌支中心点，Pm为颏上点正畸疗效的长期稳定是正畸治疗最重要、也是最困难之处。正畸治疗后保持困难，复发的原因较多，主要有以下几点：①矫治后牙齿有恢复到原来位置的趋势；②矫治后正中关系位与最大牙尖交错位不一致；③颅颌面骨有异常的生长型；④口周肌肉存在不良习惯；⑤诊断或矫治方针失误；⑥矫治机制不当；⑦患者不配合[4,5,6,7]。本病例正畸疗效保持成功的关键有以下4点。
无论何种类型的错
，正畸治疗最关键之处即为诊断设计。本病例矫治难度大，矫治后保持疗效的长期稳定更难。根据Ricketts分析法，患者面轴角偏小，下颌面高度及下颌平面角偏大，显示为骨性Ⅲ类错
高角病例。本病例诊断为临界病例，依靠单一的头影测量分析方法不够，必须再参考其他分析方法，才能作出正确的判断。因此本课题组采用Ricketts分析法五要素重叠技术和Kim分析法，结果均显示患者为骨性Ⅲ类错
，颅颌面结构整体代偿较好。因此决定采用非手术、非减数的正畸掩饰性矫治方案。
Zachrisson[5]提出，完善的矫治结果是疗效长期稳定性的关键。本病例矫治后磨牙为轻度近中关系，前牙覆
覆盖正常，后牙区咬合紧密。
患者矫治前后头影描记重叠图显示，患者矫治后的变化主要体现在下前牙的后移，使下唇矢状向位置得以改善，而垂直向无明显变化，这对Ⅲ类错
高角患者的矫治成功非常关键。垂直向的增大虽然有利于Ⅲ类错
的改善，但对高角患者的矫治不利，而垂直向的减少又对Ⅲ类错
的矫治不利，因此，利弊权衡后的最佳做法是保持目前的垂直向关系，通过下牙列的整体后移改善咬合及面型。
采用"保护性矫治"（protected correction）的概念。本病例患者为下颌骨过度生长的成年女性，若采用较大力量拉下颌骨向后，则可能引发颞下颌关节不适。因此本病例矫治结束时，侧方咬合保留轻度近中关系。而在矫治结束后2年，近中关系自动调整为中性关系，9年后仍然保持稳定的中性关系。颞下颌关节在9年后复诊依然健康。
良好咬合关系的维持是正畸疗效长期稳定的根本。维持良好的咬合关系，牙槽骨-颞下颌关节-口周肌群等口腔组织可配合咬合功能，自动调整各自的位置形成新的动态平衡。
无
正畸疗效的长期稳定性一直是正畸医师关注的重点，而开
治疗后的复发更是普遍存在的问题。本文作者选择了1例骨性Ⅲ类错
高角病例，患者以反
伴开
为特征，经过合理的诊断设计，完善精细的治疗，通过种植体支抗整体远移下牙弓，得到了满意的矫治结果。不仅患者覆
覆盖恢复正常，而且下唇内收也改善了面型。对于磨牙远移易导致的后牙升高产生开
的倾向，作者通过有效的垂直向控制，维持了磨牙的高度，稳定了下颌平面角，避免了开
的发生和面型的加长。作为成功的正畸掩饰性治疗，值得肯定的是经过8年的观察期疗效依然保持稳定，且咬合关系更加紧密，这样的疗效稳定性是相当具备说服力的。对于矫治结束时轻度近中关系2年后变成中性关系的原因，分析得还不是很到位，因为这不是过矫治后的轻微复发，而是与标准的矫治目标之间的少许欠缺，咬合的自我调整可能具有一定的偶然性。当然，作为证明疗效长期稳定性的骨性反
伴开
病例，其矫治效果是比较完美的，若能从个体生物学反应差异的角度客观地提醒一下此类病例的矫治不具备普遍适用性会更好，避免正畸初学者产生误解。
