口腔单纯疱疹是1型单纯疱疹病毒（type 1 herpes simplex virus，HSV-1）感染所致，HSV-1感染是5岁以下儿童最常见的口腔软组织病损的原因。感染该病毒的患儿常以发热、烦躁为前驱症状，口腔表现为全口牙龈及黏膜病损，需要与阿弗他溃疡、疱疹性咽峡炎等疾病进行鉴别。临床处理以局部抗病毒治疗、防止继发细菌感染和全身支持治疗为主。
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口腔单纯疱疹是由1型单纯疱疹病毒（type 1 herpes simplex virus，HSV-1）感染所致，HSV-1感染是5岁以下儿童最常见的口腔软组织病损的原因[1]。儿童口腔黏膜HSV具有传染性，患儿及无症状带病毒者为传染源，主要经飞沫、唾液或疱液直接接触传播，在幼儿园等儿童密集的封闭场所易传播而导致群体感染。一旦在儿童时期感染HSV，终身都可能因为一些诱发因素的出现，如压力、劳累、感冒、进食辛辣食物等，反复以唇疱疹（herpes labialis）的形式再次出现HSV感染症状[2]。
HSV是具有包膜的双螺旋DNA病毒，HSV-1和HSV-2是引起原发性和复发性疱疹性龈口炎的病原体。HSV-1主要引起口腔黏膜、口周皮肤和面部感染，HSV-2主要引起腰部以下的皮肤黏膜及生殖器感染[3]。目前认为儿童口腔黏膜单纯疱疹为HSV-1感染所致。
儿童口腔黏膜感染HSV-1引起的原发性疱疹性龈口炎又称急性疱疹性龈口炎，通常好发于5岁以下儿童，尤以9~28个月龄的儿童高发。流行病学资料显示，35岁以下人群中有90%的人血清中有抗HSV-1抗体，说明曾发生或正在发生HSV感染，且有一半的疱疹病毒携带者以唇疱疹的形式发生病毒感染复发[4]。有研究发现，疱疹性龈口炎的发生在不同性别、不同人种、不同季节与不同地区之间差异无统计学意义。
HSV-1感染黏膜表面，很快进入上皮和真皮细胞，突破胞膜侵入胞质，脱去其表面的蛋白质外壳，进入细胞核，病毒核心的脱氧核糖核酸在细胞核内复制，并合成蛋白质与氨基酸，重新组成病毒颗粒。进而细胞破裂，释放病毒，导致细胞溶解、死亡，黏膜组织崩解，形成口腔黏膜感染症状。随后HSV-1进入感觉神经末梢，沿神经轴突逆行至神经元。由于机体免疫系统对感染的抑制，限制病毒播散，病毒在免疫豁免部位维持复制周期而不破坏神经元，进入潜伏期。复发时，病毒颗粒从感染的神经元顺轴突前行至皮肤黏膜，累及部位多为唇红部、口角及口周，表现为复发性唇疱疹[5]（图1）。
由于病毒的感染与复制，导致受侵上皮细胞产生核内包涵体、巨细胞形成、细胞气球样变性及破损后水疱形成。多核细胞可因细胞融合或核分裂、浆不分裂而形成，体积可达正常上皮细胞的10倍，胞核数可达数十个。由于病毒在胞核内不断复制，最后引起核膜破裂，加之细胞器变性破坏，形成空泡，即水样变性或气球样变性。细胞间也有显著水肿，最后破损成疱。水疱破裂后形成浅表性溃疡与继发感染，有大量中性粒细胞，深部有淋巴细胞，基底有肉芽组织形成。周围结缔组织中毛细血管扩张、充血并伴炎症细胞浸润[6]。
口腔黏膜HSV感染在儿童口腔常表现为急性疱疹性龈口炎，潜伏期一般4 d左右，期间可有感冒、发热或咳嗽等症状。1~3 d后口腔黏膜及口周黏膜水疱产生，常累及牙龈、软硬腭及颊黏膜（图2）。口腔黏膜病损初期表现为直径1~2 mm的水疱成簇分布，水疱很快破裂，融合成直径2~5 mm的浅表溃疡，上覆黄色假膜，周缘充血发红。患儿常诉溃疡疼痛、易出血，2~3周后逐渐愈合，不留瘢痕。口腔大部分牙龈红肿也是其特征性病损之一，有时易被儿科医师误诊为球菌性口腔炎[7]。
一般根据典型病史及口腔黏膜溃疡、口周溃疡的临床表现即可诊断儿童口腔黏膜单纯疱疹，但一些辅助检查也是必要的，如溃疡表面或疱液的直接免疫荧光检查、病毒的分离培养等。Tzanck涂片在显微镜下可显示具有特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体，但不能分辨HSV-1、HSV-2及水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus），因此，Tzanck涂片法并不属于儿童口腔黏膜单纯疱疹常规实验室诊断方法[8,9]。
根据患儿的年龄特点、典型病史及临床表现，对儿童口腔黏膜单纯疱疹不难做出诊断，但仍需在明确诊断前排除一些其他疾病。
特别需要与疱疹性阿弗他溃疡进行鉴别。阿弗他溃疡好发于角化程度较差的区域，如唇、颊黏膜。角化程度高的龈、腭部较少发生。发作时溃疡有"凹、红、黄、痛"的特征。即溃疡中央凹陷，基底不硬，周边围有约1 mm的充血红晕带，表面覆浅黄色假膜，局部灼痛明显，一般不伴全身症状（重型阿弗他溃疡除外）。溃疡常孤立散在，数目不多，好发部位和周期性发作的特点可与疱疹龈口炎的多数小溃疡且有全身症状进行鉴别。
柯萨奇病毒（Coxsackie virus）A4引起的口腔疱疹损害，临床表现与急性疱疹性龈口炎相似，但前驱期症状和全身反应均较轻，病损分布仅限于口腔后部，如软腭、悬雍垂、扁桃体等口咽部，初为丛集或成簇的小水疱，破裂后形成溃疡，上覆假膜常为灰白色。损害较少发生于口腔前部，牙龈不受损害，此临床特点可与疱疹性龈口炎大部分甚至全口牙龈受累相鉴别。
为Epstein Barr（EB）病毒感染所致，是一种以乏力、头痛、发热、咽炎、淋巴结肿大、非典型性淋巴细胞增多、异嗜性抗体及轻度一过性肝炎为特征的综合征，常发生于儿童及青少年。婴幼儿感染者常无明显症状或仅有不典型表现，血清EB病毒抗体阳性。青春期及成人则表现较典型，常表现为咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大，约1/3病例可发生皮疹、丘疹、斑疹、出血点或猩红热样红斑疹。有些传染性单核细胞增多症患儿可出现口腔黏膜小瘀血点或溃疡表现。
是由肠道病毒引起的婴幼儿常见传染病，最常见的病原微生物为柯萨奇A16型病毒与肠道病毒71型。柯萨奇A16型病毒多在婴幼儿中流行，肠道病毒感染常导致儿童及成年人罹患。患者口咽部分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播，或唾液、粪便污染手和用具，接触或饮用被污染的水源也可致病。托幼单位是手-足-口病的主要流行场所，3岁以下的幼儿是主要罹患者。手-足-口病四季均可发生，但夏秋季节最易流行。前驱症状为低热、困倦及淋巴结肿大，口腔和咽喉部疼痛，皮疹多在第2天出现，呈离心性分布，多见于手指、足趾背面及指甲周围，也可见于手掌、足底、会阴及臀部。口腔黏膜发生散在的水疱、丘疹或斑疹，斑疹四周有红晕，无明显压痛，中央有小水疱，唇、颊、舌、腭等口腔黏膜出现小水疱后极易破溃变为溃疡。托幼单位可群体发病，患者多为3岁以下幼儿，手、足、口部位突然发疹起疱，皮肤的水疱不破溃，全身症状较轻，则可高度怀疑手-足-口病。发病初期采咽拭子、疱液或粪便标本可分离出病毒，疱液中分离出病毒可明确诊断[10]。
患儿发病前2~3周有与水痘或带状疱疹患者密切接触史，患儿发热与皮疹（斑丘疹、疱疹）同时发生，或无发热即出疹。皮疹向心性分布，以躯干、头部及腰部多见。口腔病损为口腔后部的散在小溃疡。刮取新鲜疱疹基底物，用瑞氏或姬姆萨染色检查可见多核巨细胞，用酸性染色检查可见核内包涵体[3]。口腔病损位于口腔后部及向心性分布的皮疹是水痘与儿童黏膜单纯疱疹鉴别的主要特点。
儿童口腔黏膜急性疱疹性龈口炎的治疗包括全身治疗和局部治疗，复发性单纯疱疹以局部治疗为主。
口服药物包括抗病毒药物阿昔洛韦或伐昔洛韦、口炎宁颗粒和维生素C。单纯疱疹病毒感染不超过96 h、口腔疼痛明显的患儿口服阿昔洛韦可减少病毒的侵入、消除早期病损、改善患儿的进食困难[11]。阿昔洛韦的用法：患儿<2岁，口服，每次100 mg，5次/d，5 d为1个疗程；≥2岁，口服，每次200 mg·5次/d·5 d为1个疗程[10]。若就诊时病程已超过5 d，不建议使用抗病毒药物。口炎宁颗粒的用法：每次3 g，3次/d，3~5 d为1个疗程。
局部用药包括含漱液、涂敷制剂或喷剂，用以保持局部湿润、缓解疼痛及预防继发性细菌感染。含漱液可选用对倍稀释的复方氯己定溶液，3次/d。唇疱疹还可用阿昔洛韦滴眼液涂患处，3次/d。对于口腔病损严重的患儿，可配合超声雾化治疗，药物可使用地塞米松注射液、维生素C注射液及维生素B12注射液，1~2次/d[12]。
因口腔疼痛不能正常进食的患儿应住院治疗，一些免疫缺陷或合并湿疹的疱疹感染，或因HSV感染引起脑膜炎或肺炎的患儿都是住院治疗的适应证[13]。对住院治疗的HSV感染患儿可静脉滴注阿昔洛韦以缩短病程、减轻病损；对阿昔洛韦耐药的HSV感染患儿可使用膦甲酸钠（foscarnet）80~120 mg/d抗病毒治疗[14]。
微量元素和某些辅酶能促进溃疡愈合，特别是锌在人体内有重要作用，可提高修复受损组织的能力，是人体必需的微量元素，可口服锌剂预防疱疹病毒感染。
作者声明不存在利益冲突
1．儿童口腔黏膜单纯疱疹病毒感染的病因（ ）
A. 1型单纯疱疹病毒B. 2型单纯疱疹病毒C.柯萨奇病毒D.水痘-带状疱疹病毒
2．疱疹性龈口炎的高发人群为（ ）
A. 9~28个月龄儿童B. 6~12岁儿童C. 35~50岁成年人D. 65岁以上老年人
3．儿童口腔黏膜疱疹感染常表现为（ ）
A.散在、单个的口腔溃疡B.位于口咽部的多数小溃疡
C.口腔溃疡伴发向心性分布的皮疹D.口腔大部分牙龈红肿，多数浅表溃疡
4．下列哪一个临床特点可鉴别儿童口腔黏膜疱疹性龈口炎与疱疹性咽峡炎（ ）
A.口腔疱疹损害B.有无前驱期症状C.牙龈病损D.病损初为丛集或成簇的小水疱
5．儿童口腔黏膜单纯疱疹临床处方中常使用下列哪种药物（ ）
A.头孢克肟分散片B.阿昔洛韦C.阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂D.碳酸氢钠溶液
（注：答题说明及二维码详见本刊彩色活插页）
