所谓间接牙髓治疗，是指在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识地保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用生物相容性材料覆盖牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及其下方修复性牙本质形成，保存牙髓活力^[1,4,5]

对于龋损深度超过牙本质近髓1/3或1/4的深龋乳牙，无不可逆性牙髓炎症状、X线检查无根尖周病变，则可进行间接牙髓治疗。间接牙髓治疗可以一次完成，也可采用分步去腐法分两次完成^[3,5]。

一步法间接牙髓治疗的操作要点^[4,5]：①局部麻醉及术区隔离。②选择性去除龋坏组织，即在窝洞侧壁及近髓的髓壁和轴璧，采用不同的去除龋坏组织标准^[3,6]。在窝洞侧壁，须去除所有龋坏组织，以保证牙体组织与修复材料间的最佳界面封闭；而在髓壁及轴壁，可保留部分软化牙本质，以避免患牙牙髓暴露。③生物相容性材料覆盖被保留的龋坏牙本质，常用材料有氢氧化钙、玻璃离子粘固粉、矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）及生物陶瓷材料（iRoot）等。由于氢氧化钙制剂溶解度高、封闭性能差，如果使用氢氧化钙，则应在其上放置玻璃离子粘固粉。④完善地修复患牙，使用有良好封闭性的黏性材料（adhensive material）充填或进行冠修复，以防止微渗漏。

两步法中第一次治疗的操作要点与一步法间接牙髓治疗相同，二者的区别在于两步法需要再次打开窝洞进行二次去腐。在观察3~6个月后，临床及X线检查显示患牙无不可逆性牙髓炎症状或体征，则再次打开窝洞，去除被保留的腐质。如未露髓，应进行护髓和严密垫底方可完成永久性充填。如有露髓，则应根据临床症状、体征等进行相应的治疗^[1,5]。

近年来，学者们比较倾向于一步法的乳牙间接牙髓治疗，主要基于以下几点：①大量临床研究发现再次打开患牙进行二次去腐时，被保留的龋坏牙本质往往已变干变硬，这是由于完善的窝洞封闭隔绝了口腔来源的菌斑及营养物质，改变了细菌生存的微环境，使被保留的部分龋坏牙本质中细菌数量减少、活性降低，龋的进展被有效抑制^[7]；②临床试验发现一步法与两步法乳牙间接牙髓治疗的成功率相似^[8]。③正常情况下乳牙将被恒牙替换，其在口内存留时间有限。

尽管间接牙髓治疗可以大大减少无不可逆性牙髓炎症状或体征的深龋患牙牙髓暴露，但临床治疗此类深龋患牙时，牙髓暴露并非罕见。此时，应根据露髓原因、露髓孔大小、出血情况及牙髓形态等，选择直接盖髓术或牙髓切断术。

早期研究结果显示：乳牙不宜进行直接盖髓。学者们认为这是由于乳牙牙髓中存在大量的间充质干细胞，这些间充质干细胞可分化成破牙细胞，介导牙内吸收，导致治疗失败^[9]。

近年来多项临床研究结果显示，乳牙直接盖髓术取得了良好的疗效。2018年Erfanparast等^[10]对92颗深龋乳磨牙进行直接盖髓术治疗，术后12个月随访的74颗受试牙无1例发生牙齿内吸收，仅1颗患牙出现疼痛症状，另5颗叩诊敏感，但无病理性影像学改变。该研究结果与Asl Aminabadi等^[11]及Fallahinejad Ghajari等^[12,13]研究一致。Coll等^[14]的系统综述和Meta分析显示：在术后24个月，直接盖髓术的成功率与间接牙髓治疗及MTA或甲醛甲酚合剂牙髓切断术成功率相似。这些都为乳牙进行直接盖髓术治疗提供了循证医学证据。

需要特别强调的是，现有循证医学证据质量较低，因此学者们对乳牙直接盖髓术仍持谨慎态度。有学者建议对恒牙替换前1~2年的乳牙可进行直接盖髓术，即使治疗失败，在患牙拔除后也无需进行间隙保持^[3]。此外，需要特别强调的是以上研究均有严格的样本纳入标准。因此，临床上进行乳牙直接盖髓术治疗时应严格控制适应证。

（1）病例选择：如前所述，病例选择时应考虑患牙牙髓状态、露髓原因、露髓孔大小、出血情况及牙髓形态。满足以下条件的患牙方可进行直接盖髓术：①患牙无不可逆性牙髓炎症状或体征；②备洞或外伤导致的机械性露髓，或去净龋坏组织后露髓，露髓孔周围均为健康牙本质；③针尖样大小的露髓（露髓孔<1 mm）；④露髓孔处牙髓组织形态正常，出血在3 min内能止血^[10]。乳牙龋源性露髓或去龋未净时的意外露髓，其牙髓均可能已被感染，不宜行直接盖髓术。

（2）操作要点：①局部麻醉及术区隔离，应使用橡皮障或其他隔离系统隔离患牙，治疗中应采用外科无菌技术，所有操作均应在术区清洁条件下使用无菌器械完成，以最大限度减少对牙髓组织的细菌污染。②龋坏组织去除，首先去净窝洞侧壁所有龋坏组织，然后去除最有可能露髓处的周围龋坏组织，以使牙髓暴露前大部分有细菌感染的组织已被去除，减少细菌对牙髓的污染。需强调的是，露髓孔周围无感染性牙本质是选择直接盖髓术的决定性因素。③窝洞冲洗，有学者建议牙髓暴露前后分别用1%次氯酸钠溶液和0.12%氯己定溶液冲洗窝洞，以减少细菌量^[15]。④止血及盖髓，用生理盐水湿棉球轻压止血后，以MTA、氢氧化钙等生物相容性材料覆盖暴露的牙髓^[16]。⑤完善充填，建议预成冠修复。

深龋患牙龋坏组织中的细菌或外源性（外伤后）细菌及其毒素可引起患牙牙髓炎性反应，早期炎症仅局限于冠髓。牙髓切断术是去除冠部牙髓、保留根部健康牙髓的治疗方法。

（1）病例选择：对于无不可逆性牙髓炎症状或体征、无病理性影像学改变的乳牙，出现以下情况时可考虑进行牙髓切断术治疗：①因备洞或外伤导致的机械性露髓，不满足直接盖髓术条件者；②龋已累及牙髓组织，或在去除龋坏组织过程中出现牙髓暴露，冠髓切断后根方牙髓形态正常、出血在5 min内能得到控制者^[17,18]。

（2）操作要点：①术区隔离、龋坏组织的去除同直接盖髓术。②揭髓室顶、去冠髓，用高速涡轮揭去髓室顶，用锐利挖匙或球钻截除冠髓、完整暴露根管口。术中应特别注意揭全髓室顶、去除髓室顶或髓角处所有牙本质悬突，确保所有的冠髓组织都被去除。残留的牙髓组织碎片（尤其是髓室顶、髓壁移行处牙本质悬突下方）可持续出血，易导致术者对根髓状况判断错误，从而选择错误的治疗方案。③髓室冲洗及牙髓断面止血，用无菌生理盐水冲洗髓室，用消毒棉球或生理盐水湿棉球轻压止血。如果在棉球轻压的情况下仍有大量出血，或5 min内出血未得到有效控制，说明炎症已累及根髓，此时不宜进行牙髓切断术。④根髓断面药物或制剂处理，按选择的药物或制剂进行相应处理。理想的用于根髓断面处理的药物或制剂应有良好的杀菌作用、封闭能力、生物相容性和生物诱导性，能促进根髓愈合，但不干扰牙根生理性吸收^[19]。在已报道的药物或制剂中，现有的循证医学证据支持选择MTA和甲醛甲酚^[20]。⑤完善充填，建议预成冠修复，以确保封闭性。

以上介绍了乳牙活髓保存治疗的方法，对进行活髓保存治疗的患牙均须进行定期临床及X线检查，一般周期为3~6个月，以评估牙髓状况。患牙修复体应完整、封闭性好；术后无敏感、疼痛或软组织肿胀等症状或体征；X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收及其他病理性改变。

以化学预备为主，机械性预备一般应预备到30号至35号锉。由于乳牙根管系统复杂、根管壁薄、牙根弯曲呈抱球状，其根管预备不强调根管扩大和成形，重点应放在使用3%过氧化氢液、1%~3%次氯酸钠溶液等交替冲洗根管，去除根管内感染物质，尤其是后牙。尽管如此，应进行适度的机械性预备（30号至35号锉），以利于根管冲洗，保证根管消毒及充填效果。

须使用可吸收的糊剂。由于乳牙存在生理性吸收，理想的乳牙根充材料吸收速度应与乳牙生理性根吸收速度一致，不影响乳恒牙替换；此外，应具有良好的生物相容性和抗菌作用、易充填、必要时易清除等。迄今尚无理想的乳牙根管充填材料。目前，最常用的有氢氧化钙-碘仿混合制剂及氧化锌丁香油糊剂。

虽然乳牙根管治疗作为最后的保留患牙的方法，其应用比较普遍，但由于乳牙根管形态复杂，副根管及侧支根管纵横交错，治疗效果常难以保证，因此，建议临床中应尽可能进行保髓治疗，以改善患牙预后。