本文从牙列磨耗病因分析开始，设计一整套包括诊断饰面、诊断性临时修复体、数字技术复制临时修复体的治疗方案，完成1例牙列重度磨耗伴颞下颌关节骨关节病患者的功能与美学重建，疗效满意。可见颞下颌关节骨关节病并不完全是口腔修复治疗的绝对禁忌，但需选择合适的修复治疗时机。
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通常情况下，颞下颌关节紊乱病的发病期或进展期不宜进行大范围修复治疗，但牙列重度磨耗可严重影响患者的口腔功能和美观，其病因复杂，类型多样，治疗方案涉及多个学科，不仅需要美学重建，而且需要功能重建，是一项复杂且精细的工作。已有文献证实，颞下颌关节骨关节病稳定期不是牙列磨耗患者功能与美学重建的绝对禁忌[1,2,3]。现报道1例牙列重度磨耗伴颞下颌关节骨关节病患者的功能与美学重建过程。
患者男性，51岁，2016年11月因咀嚼困难、食物嵌塞就诊于山东大学口腔医学院修复科。患者自述20年前面部因受撞击，双侧颞下颌关节疼痛1周，后疼痛逐渐消失而未治疗。10年前后牙区出现食物嵌塞，咀嚼困难；8年前拔除下颌右侧后牙，曾行可摘局部义齿修复，未长期使用；2个月前于山东大学口腔医学院行下颌右侧后牙区种植术。有夜磨牙症、打鼾史30年。患者在充分了解病情、治疗过程、治疗风险、预期效果等情况后签署治疗知情同意书。
面部左右基本对称，上唇长度适中，微笑时上前牙显露量不足；面高︰面宽=1.26；侧面观下颌后缩，凸面型，面下1/3高度减小（图1A）。
面像；E：下颌
面像面像；E：下颌面像双侧关节区、颞区、下颌角区未查及压痛；开口度三横指半；开口型直线型；双侧关节区未闻及弹响。
上颌中线正，下颌中线右偏1 mm，11、12变色；15—17、32—42过萌，上下前牙变短，后牙区
面磨耗；45—47缺失；上颌拥挤度3.5 mm，下颌散在间隙5.0 mm；施佩曲线曲度3.0 mm；上下前牙Bolton比76.3%；牙龈缘稍红肿（图1B,图1C,图1D,图1E）。
锥形束CT示45、47牙位种植体影像（图2A）；11已行根管治疗，根充恰填（图2B），12未行根管治疗（图2C），11、12根尖区及余牙未见明显异常；双侧髁突骨结构改变，不对称，关节前间隙增宽，髁突在关节窝后位（图2D，图2E），锥形束CT显示患者气道中部存在狭窄（图2F）。
①下颌牙列缺损；②15—27、37—44牙体缺损；③牙龈炎；④颞下颌关节骨关节病（稳定期）。
①牙周基础治疗；②经颞下颌关节紊乱病专家评估关节状况及治疗风险，患者处于颞下颌关节骨关节病稳定期，可行正畸或修复治疗；③口腔正畸专家会诊，建议压低上颌右侧后牙及下颌前牙，调整
曲线后进行修复治疗，患者拒绝；④牙体牙髓科评估余留牙牙髓状况，12牙需行根管治疗，其余牙可直接修复；⑤种植体支持的固定桥修复下颌牙列缺损。
①分析磨耗病因，患者为内倾型深覆
，以机械性磨耗为主。②从面部设计开始进行多学科治疗与美学重建设计，根据上颌切牙显露量确定上颌中切牙切缘位置，依据前牙美学设计要素，设计上前牙，确定
平面以及设计下颌牙（图3）。③咬合重建设计，确定正中关系位，面弓转移并在此位上
架，确定并记录髁导斜度，依据前牙美学设计确定的上颌
曲线以及能满足后牙修复的最小空间作为新的垂直距离，完成诊断蜡型。④制作诊断性临时修复体，直接法制作诊断饰面戴用5个月（图4），第1周患者稍有不适，逐步调
后2周不适消失；5个月后锥形束CT示双侧髁突位置居中，基本对称，髁突骨质与治疗前相比未见明显变化；患者唇齿关系协调，下颌前伸时后牙随即分离，双侧侧方
均为尖牙保护
，再次面弓转移上
架记录个性化切导。⑤转移与复制美学效果与咬合关系，在诊断饰面上进行牙体预备，交叉上
架转移预备体模型，使用个性化切导盘转移非正中关系，制作切削树脂单冠，再次验证咬合功能与美学效果（图5）。⑥2个月后完成最终修复体的制作与戴入，使用数字化方法复制经患者口内验证的切削树脂单冠，先在最终牙体预备前扫描切削树脂冠全口数字化印模，牙体预备后再进行数字化印模，将切削树脂冠印模数据叠加至预备后的数字化印模上生成最终修复体，使用计算机辅助设计与辅助制作技术制备前牙区二硅酸锂加强型玻璃陶瓷全解剖修复体，后牙全解剖氧化锆修复体，交叉上
架，将工作印模转移至
架，检验修复体并适当染色后戴入患者口内（图6）。此时已完成12、16根管治疗及45—47种植体支持的固定桥修复（图7A）。戴牙后即刻，1周，1、3个月复查，患者对疗效满意，无明显不适，实现最初的设计要求。戴牙后6个月数字化
力分析仪（T-scan Ⅲ，Texscan，美国）测试结果显示，
力中心点位置趋于中央，位于磨牙和前磨牙区。右侧后牙区因有种植体支持的固定桥，咬合设计为轻咬时种植修复体与对
牙不接触，重咬时种植修复体与对
牙轻接触。锥形束CT示双侧髁突位置居中，基本对称，左侧髁突骨皮质变得光滑连续，有骨改建表现，与治疗前相比有明显改变（图7B，图7C）；治疗后患者自述打鼾情况减轻，睡眠质量提高，回顾治疗前后气道宽度发现治疗后气道变宽（图7D）。随访1个月患者曲面体层X线片示修复体边缘密合，45、47种植体骨结合良好，未见明显骨吸收（图8）。
像像
像；B：前伸
正面像；C：上颌
面像；D：下颌
面像；E：口唇部正面微笑像像；B：前伸正面像；C：上颌面像；D：下颌面像；E：口唇部正面微笑像
牙列磨耗严重可影响口颌系统功能[4]，已有研究显示牙列重度磨耗患者56.3%出现颞下颌关节结构改变[5]，但颞下颌关节骨结构可终生不断改建，这种改建可能与咬合的不断变化相关。对牙列重度磨耗伴颞下颌关节紊乱病患者进行咬合重建治疗，可有效改善患者咀嚼肌、颞下颌关节生理状态的平衡关系[1,2,3,6]。本病例修复完成后6个月，锥形束CT示左侧髁突骨皮质变得光滑连续，有骨改建表现，提示骨关节病患者不是修复治疗的绝对禁忌。
除严重影响患者咀嚼功能外，牙列重度磨耗患者长期的牙体组织缺损还可造成垂直距离降低，甚至影响颞下颌关节健康。已有文献显示，牙体组织磨耗至面下1/3高度降低时可造成颞下颌关节结构的相对位移，改变其内在受力环境，最终引发生物力学改建，髁突骨性结构也可产生变化[7]；另一个危险因素是偏侧咀嚼，一项关于不对称咬合与颞下颌关节紊乱病关系的Logistic回归分析显示，双侧磨牙关系不对称与颞下颌关节紊乱病存在相关关系[8,9]。本病例早期的面部外伤史和下颌右侧后牙缺失导致患者同时存在两项不利因素，这可能是造成患者颞下颌关节骨关节病的重要原因，治疗设计时临床医师需考虑所有可能的致病因素。
牙列重度磨耗患者常伴颌位关系的改变。因此，咬合重建时建议在重复性好的正中关系位上建
[10]；同时应考虑患者口颌系统协调及机体适应性，临床常使用诊断性临时修复体，从无创到有创循序渐进地进行功能和美学诊断，待患者适应后再进行最终修复治疗。本病例在最终修复时采用数字化方法复制经验证获得满意效果的临时修复体，已有多项研究显示，数字化口内印模方法的精度与常规硅橡胶印模几乎未见差别[11,12]，数字化印模完成的陶瓷修复体与常规硅橡胶印模完成的陶瓷修复体边缘适合性及密合度无明显差别[13]，数字化方法可以最大程度复制经验证获得满意效果的临时冠信息并转移至最终修复体，以确保最终修复的效果。
修复完成后患者自述夜磨牙症状有所缓解，考虑是因为正常的前牙引导、尖牙保护
可降低面部肌肉张力，传递至神经系统的信号减弱，降低了神经系统的兴奋性[14]。另有研究显示牙列重度磨耗可能与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关[15]，本病例治疗后患者自述打鼾情况减轻，可能与修复治疗后上前牙长轴唇倾度加大、髁突稍前移、下颌在矢状向上前移、气道变得更通畅相关。
所有作者均声明不存在利益冲突
由机械性或化学性因素导致的全口牙列重度磨耗，不仅严重影响患者口腔功能，还严重影响口腔美观，常需进行复杂的多学科联合的功能和美学重建。本文作者严格遵循一步一步循序渐进的全口牙列重度磨耗治疗程序，首先明确病因，进行多学科治疗设计、美学重建设计和咬合重建设计，再用诊断性临时修复体验证和完善以上美学和咬合设计，确定最终的修复设计，并通过最终修复体复制和再现以上功能和美学设计，取得了较好的疗效。
牙列重度磨耗的功能和美学重建中颞下颌关节的健康是需要密切关注的问题，本文病例是1例伴颞下颌关节骨关节病的患者，由夜磨牙症引起的机械性因素导致牙列重度磨耗。不足之处在于作者应针对引起骨关节病可能的咬合因素进一步讨论，同时在咬合重建设计时有针对性地关注夜磨牙症这一异常咬合因素。
的相关关系Logistic回归分析[J].空军医学杂志, 2017, 33(1): 58-60.
学[M].,译,北京:人民军医出版社, 2013: 103.
