橡皮障是口腔疾病治疗操作中术野隔离的有效工具，临床应用橡皮障隔离技术还可以提高操作安全性和工作效率，也体现着术者的治疗理念和专业水平。开展这一技术需要了解橡皮障的组成，具备正确选取各个部件的能力，按照规范一步一步进行操作；还需要掌握临床常见问题的原因分析思路和处理策略。
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橡皮障隔离技术在口腔疾病的治疗过程中发挥着非常重要的作用，类似外科手术中孔巾的作用。橡皮障能很好地将唾液、龈沟液、血液等口腔液体阻隔在术区以外（图1），是保持术区干燥最理想的隔湿方法；能将唇、舌、颊等软组织与术区患牙分隔开，保护软组织，防止划伤、烫伤，还可防止药物对口腔黏膜的刺激以及不慎滑脱的治疗器材误吞入消化道或误吸入呼吸道，提高治疗操作的安全性；能有效隔离患牙，凸显术野，减少视觉干扰，提高可视性；能防止口腔中的湿气致口镜蒙雾，防止机头喷水进入口腔致患者频繁起身漱口，便利操作，大大提高工作效率。橡皮障隔离技术是美国口腔医师Sanford Christie Barnum于1864年发明的，在欧美牙科学校教育中一直是必修课程，执业医师在临床工作中已普遍应用。随着我国口腔医学的发展和临床技术的进步，普及和开展橡皮障隔离技术的要求和需求越来越迫切。2018年9月新修订的国家医师资格考试大纲（口腔执业医师、口腔执业助理医师）将橡皮障隔离技术增补进来，并于2019年6月的口腔执业医师资格考试实践技能考试中首次实施。成套的橡皮障隔离装置虽略显繁复，但在实际临床操作时其常用的零件较固定，安装和拆卸也并不复杂，医师一旦掌握此项技术，便会形成习惯，甚至爱不释手。本文通过介绍橡皮障隔离技术的常用装置并详解其临床操作步骤，分析易出现的问题并提供有效的解决策略，以使口腔医师会用橡皮障，爱用橡皮障，真正使这一技术成为口腔医师自觉熟练运用的临床操作规范。
橡皮障隔离装置由橡皮布、打孔器、橡皮障夹、橡皮障夹钳和橡皮障支架共5部分组成（图2）。临床还会用到一些辅助工具，如：牙线、润滑剂、弹性绳、隔离纸巾、防漏封闭材料、吸引器、剪刀、咬垫等。
由天然橡胶制成，是隔离的主体材料。形状为正方形；两种尺寸，较大者边长为150 mm，较小者边长为125 mm，一般中国人的脸庞用小者即可；厚度有薄（0.15 mm）、中（0.20 mm）、厚（0.25 mm）、加厚（0.30 mm）和超厚（0.35 mm）5种规格，橡皮布越厚，弹性越好，越不容易撕裂，价格也越贵，中、厚或加厚橡皮布最常用；布的颜色各异，一般选用与患牙反差大的深、冷色系。橡皮布保存于低温环境中可减缓其材料老化。
顾名思义用于给橡皮布打孔，以将橡皮布套在拟隔离的牙上。有单一孔径和多孔径打孔器两种，后者可针对各个牙位，通过旋转跕盘，分别打出0.5、1.0、1.5、2.0及2.5 mm共5种直径的孔（图3），多孔径打孔器临床更常用。
用于固定套在牙上的橡皮布。由弓和夹臂构成（图4A），两夹臂由拱起的弓连接。夹臂向外伸展的两个部分为翼，较窄的为前翼，较宽的为中央翼，用以撑开隔离牙邻近的软组织，更好地暴露术区；也有无翼的橡皮障夹（图4B），安装方法不同于有翼的夹子。夹臂上的孔用以安放橡皮障夹钳。两夹臂内侧的边称为喙，是卡抱牙颈部的主要部位。喙上有尖角用于固位。喙的角度、长短及尖角数目有所不同，通常用的夹子是水平喙（图5A）。但当患牙临床冠较短或为残冠、残根时，水平喙夹子不能夹住牙齿，这种情况可选用弯曲喙夹子（图5B），它可根向伸入龈缘下夹住牙面。还有锯齿样喙、两臂喙长不一致的夹子，用于隔离牙不规则情况时增强对牙面的贴合度和固位。
按照适用的牙位，橡皮障夹分为前牙夹、前磨牙夹和磨牙夹3种。前牙夹有两个弓，形似蝴蝶，又称蝴蝶夹（图6A）；磨牙夹和前磨牙夹（图6B，图6C）形状相似，长喙夹固定磨牙，短喙夹固定前磨牙。目前橡皮障夹尚无国际统一编号，各产品有其自行的编号体系，刻在弓上。例如：Hygenic（Contène/whaldent）的9号为用于前牙的蝴蝶夹，2号用于前磨牙，8号为上颌磨牙的夹子，7号为下颌磨牙的夹子；号码前的字母W代表无翼夹，号码后的字母A表示弯曲喙。
用于安装、拆卸橡皮障。由柄、喙和中央定位器组成。将喙部插入橡皮障夹臂上的孔中，用以撑开夹子；手柄中部的定位装置用以保持橡皮障夹某种撑开度的状态，以利握持和安装，方便术者和助手间传递。
用于将橡皮布稳定支撑于口腔前部，有"U"型和环型两种，"U"形支架更常用。支架主干上有多个小钉突，用以挂住展开的橡皮布。支架材质多为不锈钢，也有塑料支架，在拍摄X线片时不显影。
根据治疗需要和患者口腔条件，确定隔离牙位和牙数。一般情况下，后牙的牙髓治疗只需隔离单颗患牙；前牙的牙髓治疗、前后牙的牙体治疗（尤其是邻
面洞的粘接修复），则需隔离多颗牙，至少隔离患牙和相邻牙。
安装橡皮障前，需清除隔离牙的软垢、结石，暴露牙体缺损龈阶根方有支持力的牙体组织；两牙间确保牙线能够通过。必要时需对隔离牙进行标记，特别是下前牙，以免将橡皮障安在邻牙上。
橡皮布应能遮盖整个口腔。较厚的橡皮布弹力较大，不易撕裂，封闭性好，但对橡皮障夹的脱位力也较大。绿、蓝、黑、灰色的橡皮布与牙齿反差大，视野显现更清晰，但可干扰治疗操作中与牙齿比色的判断，故比色应在安装橡皮布之前完成。
打孔的位置应根据所隔离的牙位确定。上下颌牙列位于橡皮布的中央偏上区域，垂直中线相当于牙列中线，牙位由中切牙自中线逐一向外向水平中线呈弧形牙弓形态排列。上颌切牙约在橡皮布上缘下方2.5 cm，下颌切牙约在橡皮布下缘以上5.0 cm。
若不能准确掌握打孔位置，可用打孔模板在橡皮布上标记牙列后再选取、确定隔离牙的位置并进行打孔（图7）。如已操作熟练，可简便地将橡皮布划分为4个象限，在隔离牙的相应牙列位置打孔。
（1）孔的大小：应用多孔径打孔器对应牙位选择孔径大小，合适的孔应为安装在牙上的橡皮布不被撕裂的最小孔。
（2）孔间距离：如果有多颗牙需要隔离，要打相应数量的孔，孔间距离取决于牙间宽度，一般为2~3mm。
（3）打孔数目：依据牙位、治疗的牙数以及牙体缺损的部位和范围决定，与前述拟隔离牙数匹配。
（4）打孔质量：孔的边缘应连续光滑，避免孔边缘微小开口或打孔不完全，否则容易在安装时撕裂。
建议先根据牙位挑选前牙夹、前磨牙夹或上、下颌的磨牙夹；再根据安装方式选择有翼或无翼的夹子；最后根据剩余牙体组织的多少确定喙的形态。
常用的方法有4种。临床中可根据牙位、固位方式、治疗项目等选用不同的方法。
（1）翼法（wing technique）：见图8。①须用有翼的橡皮障夹，第一步是在口腔外将橡皮障夹的翼套入橡皮布的孔，夹子其余部分均露在橡皮布上方。②用橡皮障夹钳撑开橡皮障夹，将其与橡皮布一同安放到隔离牙的颈部，应使夹臂上的喙环抱于牙颈部，位于牙冠外形高点龈方，四点接触，保证固位稳定，防止橡皮障夹翘动和滑脱，弓一般置于隔离牙的远中，以免影响治疗操作。③用钝头器械（如水门汀充填器的扁铲端）将两翼上方的橡皮布翻下。④用牙线帮助橡皮布通过邻面接触点。
翼法是口内操作时间最短的一种方法，临床最常用，也是口腔医师必须掌握的技术。
（2）布优先法（rubber first）：见图9。①撑开橡皮布，将孔套入隔离牙齿并推向牙颈部。②用牙线帮助橡皮布通过邻面接触点。③用橡皮障夹钳将橡皮障夹固定到牙颈部，或用弹力绳塞入各牙邻间隙。
当前牙需暴露多颗牙齿时应用此法较方便，操作中需要助手配合，橡皮障夹可能会夹破橡皮布。
（3）夹优先法（clamp first）：见图10。①选择无翼夹，将其固定在隔离牙上。夹上应系上安全绳，安装时将绳末端始终置于口腔外，防止发生橡皮障夹崩脱导致的误吞误吸。②将橡皮布上打好的孔依次套过橡皮障夹的弓、牙冠和橡皮障夹的夹臂，使这些部分暴露在橡皮布上方。③用牙线帮助橡皮布通过邻面接触点。
此法优点是可在直视下放置橡皮障夹，减少对牙龈组织损伤和错放牙位的风险。但因橡皮布需要通过患牙和整个橡皮障夹，橡皮布容易撕裂。故需用弹性好的橡皮布，孔径也需更大。
（4）弓法（bow technique）：见图11。①将橡皮障夹的弓从橡皮布背面由孔中穿出，使其暴露在外。②翻转橡皮布，露出橡皮障夹的夹臂，用橡皮障夹钳撑开夹子。③直视下将橡皮障夹安放在隔离牙的颈部。④将橡皮布从橡皮障夹上拉下套入隔离牙的牙颈部。
此法可直视下放置橡皮障夹，减少了对牙龈组织可能的损伤。可在无助手时操作。也较容易发生橡皮布的撕裂，打孔时需打孔径最大的孔。
橡皮布和夹子就位稳定后，用橡皮障支架撑开橡皮布，使橡皮布平整平顺，完全覆盖口腔，位置端正。"U"形支架开口朝向鼻部，支架下梁的弯曲随面型突向面部前方。"U"形支架开口朝向鼻部，支架下梁的弯曲随面形突向面部前方。支架可放于橡皮布的背面，也可放于其表面。
（1）确认牙位：完成橡皮障安装后及治疗操作前务必再次检查确认牙位是否正确，避免出现治错牙齿。
（2）观察橡皮障是否影响患者呼吸：若布的上缘遮挡患者鼻部，可将布上缘放松、折叠翻卷或剪成豁口。
（3）防止面部过敏：若患者面部皮肤因接触橡皮布而产生不适或过敏，应在布与皮肤间垫层纸巾或其他隔离用品。
（4）闭水试验：在隔离牙处注水进行闭水试验，检查布下方和口腔中是否有从牙颈部漏出的水。
（5）放置咬合垫：橡皮障安装后，患者需要保持张口接受治疗。为减轻患者张口的疲劳，可于非治疗侧后牙区放置咬合垫，支撑咬合。
（6）放置吸引器：治疗过程中患者不能起身吐出口腔中的唾液，可在患者口角橡皮布下方放置吸引器吸唾。
单颗隔离牙的橡皮障拆除较简单，先用橡皮障夹钳取下橡皮障夹，然后将橡皮布连同支架一并取下。
多颗牙隔离时，先取下橡皮障夹，用剪刀剪断各牙之间的橡皮布间隔，将布和支架一同摘下，注意勿于牙间隙遗留橡皮布碎屑。
安装橡皮障后，因橡皮障夹的持续夹持力可使隔离牙感到压迫不适，如患者不能耐受，可给予局部浸润麻醉缓解症状。若患牙治疗本身需在无痛措施下进行，局部麻醉应在安装橡皮障之前完成。
橡皮障安装后，橡皮布的孔缘有时不能紧密贴合所有牙面，唾液或治疗中发生的液体可从缝隙渗漏进入术区或口腔，可采用以下措施进行补救：①如发现小缝隙或闭水试验漏水，可在橡皮布孔缘牙面处涂放、固定封闭剂。②橡皮布孔缘有局部挂在橡皮障夹的喙部，需略松开橡皮障夹，用水门汀充填器将橡皮布推下，使之弹回牙颈部，再小心将橡皮障夹夹于布的冠方。③牙体大范围缺损部位应先行用玻璃离子水门汀或复合树脂制作假壁。
当牙列不齐、有缺失牙或有多个象限的牙齿需同时隔离治疗等情况时，打孔位置及间距需进行个性化调整。可将橡皮布覆盖在患者牙列
面，在相应牙齿的正中用笔进行标记。上下颌牙齿需要同时隔离时，让患者按照治疗操作需要的张口度张口，估计上下隔离牙的相对位置和距离，或直接用笔描记。在标记处打孔，可以得到个性化的打孔位置和间距，保证治疗时橡皮布与隔离牙的牙颈部密贴，不会因打孔间距过小而牵扯拉开橡皮布。
剩余牙体组织过少的患牙、牙冠外形不规则患牙或丧失外形高点的牙冠预备体，在固定橡皮布环节均会遇到困难，可尝试如下措施：①选择特殊的橡皮障夹，如喙部带齿的夹子，喙部一长一短的夹子；或选择其他牙位夹子看能否适合该患牙。②用复合树脂在牙面制作固位突起，或行冠延长术。③增加隔离牙，将橡皮障夹固定在邻牙上，暴露患牙。
①如能暴露修复体冠边缘的根面，须将橡皮布和夹子喙部下推、卡抱至此，避免夹在瓷冠表面造成损伤。②增加邻牙隔离固位。③如需对戴冠患牙开髓，为避免因修复体掩盖自然牙原始牙长轴方向而造成的侧穿，可在安放橡皮障前先行开髓，确定根管解剖位置后再上橡皮障。
当固定桥的基牙需要治疗隔离、多颗前牙需要美学修复或漂白时，常规橡皮障单牙隔离就不能实现。此时需将所有相关牙齿作为一个整体予以显露，采用裂障技术（split-dam technique）（图12）可解决这一问题。操作方法为在橡皮布上连续打一串孔，或在一段间隔距离两端各打一孔，剪开间隔，使各孔通连形成一条圆钝的裂缝，再于其近中或远中单打一小孔。将裂隙大孔整体套入多颗牙，一端的小孔套在这组牙近中或远中的单颗邻牙上进行固定。
安装橡皮障进行治疗，虽然提高了工作效率，但治疗时医患间的交流大为减少。对于全身情况较差的患者、老年患者或有精神疾患的患者，需随时观察其全身情况的变化和患者的反应，因此对这些患者不宜安装橡皮障。
橡皮障隔离技术在临床应用中需按照规范化的步骤一步一步进行操作，遇到问题可根据实际情况采用相应的措施灵活调整。临床上应用橡皮障隔离技术，体现了操作者的治疗理念和专业水平。在此，提倡并呼吁广大口腔医师创造条件将这一易于掌握的技术应用于日常的口腔治疗中。
所有作者均声明不存在利益冲突
1．隔离上颌中切牙在橡皮布上打孔的位置应距布上缘（ ）
A. 1.0 cm B. 2.5 cm C. 5.0 cm D. 12.5 cm
2．多牙隔离橡皮布打孔的间距是（ ）
A. 1 mm B. 2~3 mm C. 4~5 mm D. >5 mm
3．选取橡皮障夹首先要考虑（ ）
A.是否有翼B.牙体组织量C.安装方式D.牙位
4．临床上安装橡皮障最常用的方法是（ ）
A.翼法B.布优先法C.夹优先法D.弓法
5．夹优先法安装橡皮障应选用的夹子是（ ）
A.有翼夹B.弯曲喙夹C.无翼夹D.齿喙夹
（注：答题说明及二维码见本刊彩色活插页）
