进入髓腔后，髓腔侧壁的初预备建议在加强照明和放大系统如根管显微镜的辅助下进行。如不具备条件，建议使用带辅助光源的手术放大镜。

也称根管探针，用于探查根管口和确定根管起始段的角度。DG-16、JW-17是最常用的牙髓探针，其特点是工作端坚硬、尖端细小，可用于探查钙化根管口位置、检查残留牙本质领。

（1）高速涡轮手机和超声设备：进入髓腔的初始器械使用高速涡轮手机和金刚砂车针可获得较高的效率。一旦穿通髓腔，应更换为慢速手机球钻或超声设备。遇到有挑战性的病例（如髓室钙化阻塞、增龄性髓室顶底相接），即使经验丰富的临床医师，为安全起见也应舍弃部分效率，以使操作更具可控性。

（2）车针：不同直径的金刚砂球型钻针和裂钻用于去腐、形成初步洞形、进入髓腔和揭髓室顶，也可以对髓腔侧壁进行初步预备，但有过多切割髓腔侧壁或髓室底的风险。

安全车针：尖端没有切削功能的金刚砂裂钻，可以安全预备髓腔轴壁，避免损伤髓室底。

长柄球钻、长颈球钻：可以帮助去除髓腔和根管口附近的牙本质，其中长颈球钻可以减少操作中器械对视线的干扰。

临床医师可应用成品开髓钻针套装，也可根据操作习惯进行车针的个性化组合。

（3）超声器械：超声工作尖在髓腔预备中的应用日益受到临床医师青睐，超声技术和显微镜结合使用，可以提高临床医师在精细操作中的可视性，有利于去除髓室和根管口附近的钙化物，减少操作风险。

（4）根管开口锉和根管通畅锉：常用根管开口锉（如ProTaper Sx、Endo Flare）或G型扩孔钻（如GG bur）进行根管口的预敞，一般采用8或10号手用K锉作为根管通畅锉进行根管通畅，了解根管走行^[5]。

（1）仔细研读X线影像，尽可能多地获取髓腔信息：根管治疗术前须对患牙拍摄根尖X线片。在开始临床操作前，首先需要充分研读患牙的影像学信息（根尖X线片、锥形束CT），评估髓室的位置、大小、与面的距离、钙化程度、顶底距离，牙根和根管的数目、长短、倾斜和弯曲程度和方向，根管口和根尖孔与髓腔的关系等。

（2）掌握患牙长轴方向和釉质牙骨质界（cemento-enamel junction，CEJ）位置：应了解牙长轴方向，它是器械进入行程的依据和引导。特别应注意牙冠与牙根长轴不一致的情况。临床上可于附着龈表面沿牙根膨隆进行触摸确定牙根走行，并与钻针方向进行比对和调整，确保髓腔入路正确。

CEJ是确定髓室底和根管口水平位置最重要的解剖学标志，临床医师可根据CEJ做如下判断：①中心性，髓室底一般与CEJ处于同一水平，在此水平髓室底位于牙根的中心。②同心性，在CEJ水平，牙根外表面横截面形态与髓室形态相似，且环周各点髓室壁厚相等。因此，CEJ是定位髓室位置的可重复标志。

在髓腔进入前，操作应从去腐开始。须完全去除患牙的龋坏组织和不良修复体，避免遗漏隐匿龋和折裂的牙体组织，在此基础上进一步评估患牙的可修复性和保存价值。之后，去除薄壁弱尖和无基釉质，同时降低咬合，防止诊间及治疗后牙齿劈裂，也为后续确定根管工作长度提供一个稳固的冠方标志点。

（1）设计和制备髓腔入口洞形：髓腔进入的常规位置前牙为牙冠舌面，后牙为面。每颗牙齿虽在其舌面或面各有根据解剖标志设计的标准开髓洞形，但临床上患牙牙冠常因牙体缺损或被修复材料重建导致开髓进入的冠面形态发生改变。术者需要在头脑中建立每一牙位髓腔解剖形态的立体图形，操作时将图形中各髓角或各根管口在拟进入冠面的投影连接成圆滑曲线即髓腔入口洞形。操作时，应在拟进入冠面的开髓位置以预估洞形大小的1/2至3/4先制备一个牙本质深洞。此步骤可使用涡轮高速车针去除牙体组织，提高切割效率。穿通髓腔宜选择在高耸的髓角处，若遇髓室较小、顶底相近甚至相接的情况，可考虑从对应最粗的根管口处穿通髓腔。所以，临床操作时不能一味追求"开髓的落空感"。之后再沿各髓角相连的髓室顶线角完整揭除髓室顶，同时扩大洞形。此环节的操作要领是用安全车针或超声工作尖侧刃向外提拉式切割牙本质，避免向根尖方向钻磨，揭除髓室顶的同时可去除冠髓。

（2）制备操作便宜形：进入髓腔后，下一步的操作目标即建立到达根管口的顺畅通道且不过多去除牙体组织，即制备方便、适宜的髓腔入路形态。重点是精准去除髓腔侧壁和根管口处阻碍器械进入的根管结构，使器械到达根尖或根管的首个弯曲时，不被入路其他部分阻挡。前牙的阻挡主要在入口切龈向的切缘和舌隆突，后牙的阻挡主要来自牙颈部髓室侧壁的牙本质凸起（牙本质领），其常遮挡根管口，妨碍根管口定位和器械进入根管深部。操作时，前牙可用车针敞开开髓入口，在切缘或舌隆突的相应部位做切脊；后牙可采用小号球钻、用安全车针或超声工作尖以提拉式动作去除牙本质领。

最后将洞壁修整光滑，使之与根管口连成一线，无凹凸不平。在预备过程中，应及时去除薄壁弱尖和无基釉质。

（1）定位根管口：将髓腔清理干净后即可看到完整的髓室底，用探针循着髓室底暗线向髓室底和髓室侧壁相交处探查，可找到各根管口。单根管髓室和根管之间无明显界限，器械进入根管相对容易；多根管牙有时因第三期牙本质沉积或髓石阻碍，定位根管口有一定困难。

定位根管口的原则：①髓室底呈拱状，颜色比髓室侧壁深且更暗，根管口一般位于壁底线角处，且根管口总是位于牙根发育融合线末端，呈漏斗形态。②多根管时，根管口呈对称分布，如下颌磨牙，可通过髓室底中心沿髓底暗线近远中向构想一条直线，颊、舌侧根管口的分布到此线均为等距且位于其垂线之上。③特殊根管的定位，下颌切牙的常规开髓入口较易定位主根管口，但下颌切牙常在主根管舌侧存在极细的第二根管，由于髓腔入口切缘和舌隆突的限制，第二根管存在遗漏的风险，操作时应适当敞开洞口，着意探寻主根管口舌侧部位以发现该根管；上颌第一磨牙的近中颊根有时为扁根，即可能存在颊舌向两个根管或一个扁根管因增龄性变化出现两个根管口。近中颊第二根管口（second mesiobuccal canal，MB2）通常位于近中颊根管口舌侧近中，临床上定位MB2的方法：可在先找到其他三根管口后，将腭侧根管口与远中颊根管口之间构想一条连线，再由近中颊根管口向其引一条垂线，两线交点的近中部位即MB2根管口的位置区域。有时上磨牙的标准开髓口常不足以暴露MB2根管口，可将圆三角形洞口顶略向近中拉开使入口呈斜梯形，去除MB2根管口上方的遮挡，以便更容易地查找MB2根管口。下颌第二磨牙根管变异较多，最典型的变异是根管融合在颈部横断面呈"C"字形状，缺口朝向舌侧。Melton将其分为以下3种类型：①完整"C"形，3个根管（近舌、近颊及远中）在颊侧融合，卷叠成口袋状，下方又可再分为2~3个独立根管，之间有交通支相连；②"；"形，近舌根管单独存在，近颊和远中根管融合；③"，"形，3个根管（近舌、近颊及远中）虽独立存在，但每一根管横截面均有横向延伸，形似逗号。亚洲人下颌磨牙"C"形根管较多，约占1/3以上。

（2）疏通根管：各根管口位置确定后，还应注意有无额外根管存在。在用根管锉进入根管前，需用DG-16探针插入根管口，观察探针角度以了解根管的初始走行方向。选用小号K锉（8、10及15号）在距锉尖端2~3 mm处预弯，在冲洗液伴随下自根管口向根尖方向以15°~30°轻微往返捻转进入，小幅度提拉。预弯的器械尖端不断地往返转动，进入过程中可以绕过或避开根管壁上的不规则钙化物及台阶，最终抵达根尖部，建立根管通路。这种用于探查根管的小号K锉又称根管通畅锉。在建立根管通路时，可使用乙二胺四乙酸凝胶或溶液，还应以大量冲洗液充盈、浸泡髓腔并反复冲洗，冲洗液推荐次氯酸钠溶液。

（3）确定根管工作长度和初始工作宽度：通畅根管后，用超声工作尖、开敞锉（如ProTaper SX）或扩孔钻（如GG bur或Endo Flare）对根管口进行预敞、改形，使其成为漏斗状，以利后续操作。参考术前根尖X线片上切端或牙尖至影像学根尖的长度，以此值减去1 mm作为预估工作长度。将根管通畅锉连接根尖定位仪进入根管，确定根尖狭窄部，以此作为操作止点。根据根管长度测量仪的工作原理，当显示屏显示到达根尖末端并报警时，实际是作为电极的根管锉尖已与根尖处的牙周膜接触，此时应将锉针回退至刚脱离报警的位置，调整锉针橡皮止动片至冠部标志点，取出锉针量取其尖端至止动片的距离，以此确定为根管工作长度。若用根尖定位仪不能成功获取工作长度，可按预估工作长度将通畅锉插入根管拍摄诊断丝X线片，调整后确定工作长度。在通畅锉的基础上更换大一号锉针尝试进入根管，测量根尖狭窄部的宽度，确定初始工作宽度，将能达到工作长度、又不超出根尖孔且锉尖有紧缩感的锉针定为初尖锉。以根管工作长度为纵向限制，以根管初始工作宽度为横向切削基线，进行下一步的根管清理和成形^[4,5,6]。

牙外伤时牙冠折断，髓腔暴露，建立根管通路比较容易。然而之前有龋坏、大面积充填体的牙齿，常出现髓腔钙化、冠部重要的解剖标志丧失，使髓腔进入困难，易出现失误。为保证器械在牙根居中位置操作，术前应全面评估牙根角度，可在安放橡皮障前先行开髓，便于观察牙长轴方向；用术前片测量钻针应进入的深度，若已钻磨到预计深度仍未找到根管，可及时加拍偏移投照X线片或锥形束CT。变换钻针角度确定髓腔或根管位置后再安放橡皮障，完成髓腔进入。

牙齿拥挤错位，排列不齐，钻针与牙长轴易呈错误角度，造成穿孔、定位根管困难等问题。避免这些问题重在预防：定位一个根管后，在根管内插入诊断锉，拍摄偏移X线片，即可在正确的方向寻找其他根管口。另外，传统的髓腔入路可能不适用于某些拥挤错位的牙齿，可调整髓腔入路设计，甚至可将入口洞形设计在唇、颊侧。

带有牙冠修复体的患牙可能已存在修复体边缘不密合或继发龋等问题，在对其进行髓腔进入操作时，根尖X线片无法显示髓室形态，修复体外形掩盖天然牙位置形态和形态（扭转、倾斜、错位）、原始牙冠解剖标志丧失或冠根角度发生变化，增加临床操作难度和风险。此外，穿过冠修复体进行髓腔预备入口可视性差，易出现髓腔壁穿孔等并发症；切割过程中修复体碎屑落入髓腔，易造成根管堵塞。因此，在大部分此类病例中，可去除修复体后再进一步评价牙齿的可修复性，再做出是否继续治疗的选择。

在临床操作中，必须拆除牙冠修复体的指征：①修复体问题，牙冠修复体不完好；治疗方案中计划重新修复患牙。②患牙问题，修复体下方牙体组织龋坏；髓腔进入途中发现牙体硬组织裂纹；修复体下方天然牙有扭转、倾斜或错位；髓腔壁穿孔需确定患牙能否保留。③操作困难，进入方向难以确定；髓腔或根管口钙化。

如冠部修复体完好，需要保留修复体时，对带有全冠的患牙进行髓腔进入时应遵循以下操作程序：①术前告知患者术中有崩瓷或拆冠的可能性，征得患者同意。②仔细、全面评价X线影像，必要时拍摄咬合翼片。不能仅以全冠的形态和位置决定进入角度。用带钻机头对比X线片，确定进入的角度和深度。③为不妨碍对患牙冠、根角度的判断，髓腔进入操作时可先不上橡皮障。④利用根管显微镜和透射照明可大大提高可视性并显示解剖标志。⑤钻磨牙冠时应选用新而锐利的金刚砂钻针，在水喷雾冷却下轻施力，短时间、间断磨除。

龋、物理化学创伤、增龄性变化等均可导致牙髓组织变性钙化，髓室变小、根管变窄。即使X线片已不显示髓室或根管，仍可能存在空隙并成为微生物的生存通道。当第一治疗方案选择进行根管治疗时，应尽量谨慎地尝试进入髓腔并通畅根管。牙髓钙化患牙的髓腔进入和初预备没有快捷的技巧或方法，只能通过对解剖的深刻理解和以X线片或锥形束CT影像为指导，在根管显微镜下一点一点少量、细致地去除牙本质，寻找可能的缝隙，以获得最大程度的安全性操作。此类病例只能在显微镜下才有可能找到根管口，在髓室底根管口对应处的解剖部位寻找颜色有改变或牙本质不规则的迹象，光纤透照下髓腔呈微橙红色，根管口是黑点。根据这些线索用DG-16探针用力探查，卡住针尖点处即可能是隐蔽的根管口，也可借助亚甲蓝或碘酊染色髓室底，再用乙醇洗去后寻找染色较深点。髓腔中滴加5.25%次氯酸钠溶液，出现气泡处提示为根管口。使用细长的超声工作尖在根管显微镜下缓慢去除钙化物，避免损伤过多牙体组织；定位根管后，使用小号K锉（6、8及10号）预弯后进行根管疏通^[5,6]。

综上，髓腔进入和初预备是根管治疗的首要临床步骤，其与后续出现的临床缺陷和并发症紧密关联。合格的髓腔入口首先要求将全部龋腐去除干净，而入路预备是动态、三维的，一直要到所有的根管口均已充分暴露，根管器械能通畅、便宜、无阻力地通过根管口进入根管的根尖部才算完成，甚至贯穿于根管操作的始终。疏通根管时需正确使用器械和手法，蛮力只会造成人工侧道甚至侧穿。根管预备全过程应最大程度保存牙体组织，避免过度预备及操作缺陷。应做到预备与保留之间的平衡，不建议过分强调所谓"微创"，过小的入口只会增加后续操作的困难，甚至不能实现控制感染的终极目标。为做好根管治疗，术者必须全面掌握髓腔系统及相关的解剖知识，具有正确评估牙齿、髓腔X线影像的能力以及熟练的操作技能。