根管机械预备是通过金属器械对根管壁进行机械切割和扩锉，去除根管内的有形物质和根管壁的感染组织，达到根管清创的目的；同时，通过对根管塑形，为化学冲洗和后续根管充填创造空间条件。在机械预备过程中，充分了解所用器械的特点，掌握技术要点，并根据根管解剖条件和感染程度，进行规范操作，方能做到适度切割，安全预备，实现根管清理和成形的目标。根管机械预备讲座分为两部分，本文重点讲解根管系统解剖的复杂性对根管预备的影响、手动器械的操作手法和根管预备的重要指标。
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根管治疗术的核心原则是有效控制根管内的感染，包括去除感染源和杜绝再感染两个方面。高质量地完成根管预备和根管充填是实现有效控制感染的前提，临床实现去除根管内感染源目标的操作是在到位的髓腔进入和初预备后，对根管实施机械和化学预备。根管的机械预备是根管治疗的关键临床步骤，其核心内容是采用金属器械最大限度清除根管系统内的有形物质和根管壁内已被细菌和毒素侵入的牙本质，达到生物学清理（cleaning）的目标。同时，通过切削根管壁达到根管成形（shaping）的目标，使根管管径形成由根管口向根尖方向逐渐减小的连续流畅的锥体（taper）形态，为化学预备和后续的根管充填创造空间条件；并在根尖部牙骨质牙本质界的牙本质方（即根尖狭窄部）制备出一个类似底托的形状，形成根尖止点或根尖挡（apical stop），以限制器械、材料药物超出根尖孔，避免刺激根尖周组织。机械预备过程中预备器械是牙髓医师的"手术刀"，是实现清理、成形目的的重要工具[1,2,3,4]。
完成根管的机械预备需要具备三方面的知识和能力，一是充分了解复杂根管系统的解剖形态和预备目标；二是充分认识各种金属器械的性能和构造特点；三是熟练掌握各类金属器械的运动模式和操作手法。临床操作中使用的根管器械主要有手动不锈钢锉和机动镍钛锉。根据根管解剖特点和选择合适的器械是应用操作手法及预备技术的基础，完成根管根尖部的感染控制是根管治疗成功的技术关键，而根管系统的解剖结构和器械操作又往往可能成为制约技术实现的因素。
用于根管机械预备的手动不锈钢器械主要是根管锉，有H型和K型。H型锉刃部锐利，旋转运动容易折断。K型根管锉使用更广泛。符合ISO规格的手动不锈钢器械长度（从尖端至柄的距离）为21、25、28及31 mm，切割刃长度均为16 mm，锥度为0.02，即长度每增加1 mm，直径增加0.02 mm。10~60号器械尖端直径（D1）较前一号增加0.05 mm，60~150号增加0.1 mm。非ISO标准手用根管锉在ISO标准设计的基础上对锉尖端、工作刃截面、材质和制作工艺等方面均进行了改进，如K-flex锉、C+锉等[1,2,3,4]。
根管锉在根管内不同的操作手法效果各不相同，常用的手法如下[1,2,3,4]：
当根管空间对进入器械已有一定自由度时，将锉针贴管壁施加适当压力，沿管壁上下提拉，锉除局部根管壁牙本质（图1）。对横断面为不规则的卵圆形或扁根管，环周扩锉可对管壁均匀切割。锉式运动是手用根管锉预备根管的常用手法。
根管锉顺时针旋转切割根管壁（图2），切削效率高。但因扭力大而使器械容易折断。因手用不锈钢锉针抗扭转能力较弱，故不适合钻式操作。而良好柔韧的镍钛合金器械更适合这种方式。
又称上表弦法。顾名思义，将器械伸入根管内似拧手表发条般进行小幅度往复捻转，角度控制在30°以内（图3）。在捻转过程中少量切割牙本质，逐渐深入根管，在往复捻转两三次后提拉回撤锉针带出碎屑。该法多用于探查、疏通细窄弯曲根管。
将锉针插入根管至遇阻力，贴壁小角度加压顺时针旋转1/4圈切入牙本质，再将锉针抵住咬切侧的根管壁反向逆时针旋转3/4圈加少许根向力完成切割（图4）。平衡力法主要适用于弯曲根管的根尖部预备，若使用不当，易造成根管局部偏移或器械折断。建议使用柔韧性好的弹性锉。
当预备弯曲度大的根管时，在根管锉插入根管过程中，将器械柄主动压向弯曲反方向的根管侧壁，器械尖端则反弹向根尖弯曲内侧（图5），令管壁的切割顺应于根管走行方向。
为达到根管预备的清理和成形目标，在临床操作时要确定并达成以下3个指标[3,4,5]：
从牙冠部参照点到根尖牙本质牙骨质界的距离，是器械在根管内的纵向工作范围。确定工作长度的方法主要有根尖定位仪测量法和根尖X线片诊断丝法，电测法更简便、快捷、准确，也减少了X线辐射；根尖X线片法采用根管锉插入根管达预估根尖位置后，以平行投照技术拍摄根尖X线片。当患牙根尖孔较大时电测法不够准确，可与X线片法联合使用。
是指根管预备后水平向的尺寸，通常以主锉号数表示在根尖部形成的根尖挡宽度。FWW指示根管壁去除感染的横向范围，同时也作为约束牙根强度的横向指标，更是确定根管充填选取主牙胶尖的依据。
是指根管自根尖部向冠方每行进1 mm直径增加的尺寸，是长度和宽度的综合指标，用以规划根管的立体形态。预备后根管的锥度通常与所用预备器械的锥度和预备技术相关。手用不锈钢锉的锥度小，预备后的根管锥度也较小；机动镍钛锉通常设计的锥度较大，有恒定锥度系统和变锥度系统，预备后的根管锥度至少达到0.06。较大锥度有利于根管冲洗的液体抵达根尖并返流出来，也有利于根管充填将材料压紧压实。
对根管系统解剖细节的了解是正确运用各种治疗操作技术的生物学基础。掌握根管系统的解剖学知识，了解根管系统的变异，具备X线影像资料的解读能力，是使根管治疗各步操作奏效的必要保障。根管治疗的最终目的是保存患牙，根据所用器械及技术完成根管的清理和成形，是后续操作能顺利实施的临床操作关键。需要注意的是，在根管机械预备过程中，可使部分健康牙体组织丧失，进而可能减弱患牙的抗力和咀嚼时的功能负荷。为解决这一矛盾，临床一般遵循以下3个原则：①尽量清创，理论上应全部清除感染牙本质小管200~500 μm厚度层；②适当成形，使根管形成冠根向由大到小、平滑、连续的锥度形态，不宜过分扩大；③最大保存，保证根管壁有一定的厚度，使之具有安全的抗力和应力。临床操作中应找到这三者在患牙的个性化最佳平衡点。机动镍钛锉系统的应用和不断改进，是实现上述根管预备目标的更好体现，此部分内容将于下一讲中详解。
所有作者均声明不存在利益冲突
1．根管预备的核心是（ ）
A.清除根管内的感染物 B.形成具有良好锥度的根管形态 C.保证后续加压充填 D.清理和成形根管
2．探查疏通细窄弯曲根管常用的手法是（ ）
A. 锉式 B. 钻式 C. 捻转法 D. 平衡力法
3．根尖部的组织学概念是指（ ）
A. 牙本质牙骨质界 B. 根尖狭窄 C. 根尖孔 D. 根尖顶
4．根管预备切割管壁牙本质效率最高的运动方式是（ ）
A. 锉式 B. 钻式 C. 捻转式 D. 平衡力法
5．利于根管冲洗和充填的锥度通常是（ ）
A.0.02 B.0.04 C. 0.06 D. 0.08
（注：答题说明及二维码详见本刊彩色活插页）
