颞下颌关节紊乱病的常见表现包括关节盘移位及退变、关节腔积液、髁突及翼外肌异常改变。MRI软组织分辨率较高，成为目前颞下颌关节紊乱病诊断的金标准。了解颞下颌关节紊乱病的常见MRI表现对于口腔医师选择正确的临床治疗决策具有重要意义。
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颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）好发于中青年，发病高峰为20~40岁，女性多见，可累及10%~15%的成年人，但仅5%的患者进行诊疗[1,2]。TMD常表现为关节盘移位、关节腔积液、髁突退变、翼外肌异常改变等，MRI的软组织分辨率高，且具有多参数、多序列及任意角度成像等特点，是目前临床常用的颞下颌关节影像检查方法之一[3]，并且MRI被认为是评估颞下颌关节盘-髁突关系及软组织改变的金标准[4,5,6,7]。
①简单评估，闭口位为倒置"S"型，张口位"领结"型[8,9,10]；②关节盘厚度评估（各带最大厚度），前带2 mm，中间带1.1 mm，后带2.8 mm；③常见关节盘形态学包括双凹型、后带增厚型、前带增厚型、拉伸型、折叠型及类圆形（图1）[10,11]。
①按移位层面分为正常上位（关节盘后带后缘位于髁突上方12点的位置，即"盘-突12点"）（图2A）、部分移位（部分层面移位）、完全移位（所有层面均移位）[3,9]；②按移位方向分为前移位、后移位、内侧移位及外侧移位，关节盘后带后缘的切线与经过髁突12点方向的垂线前后夹角超过10°为前移位（图2B），关节盘内缘或外缘超过经髁突内外极连线长轴的垂线为侧方移位（图2C）；③按前移位程度分为正常上位（0~10°）、轻微前移位（11~30°）、轻度前移位（31~50°）、中度前移位（51~80°）、重度移位（>80°）[10,11]；④按张口位关节盘是否恢复正常位置分为可复性移位或不可复性移位。
由于关节盘为软骨，含水量（即质子含量）较少，因此在所有序列上均为低信号，以质子密度加权成像（proton density weighted imaging，PDWI）最为显著。PDWI图像上关节盘高信号提示退变可能，其中后带表现最为显著（图3）。
关节盘严重磨损或损伤可致关节盘穿孔。既往采用磁共振关节腔造影技术进行评估，但该技术为有创检查，目前临床主要采用斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。当所示关节盘内见线样高信号影，并与关节上下腔相通时提示关节盘穿孔。
关节盘粘连是指张口时关节盘不能从关节窝向前移动到关节结节，而是仍保持在关节窝内（图4），典型关节盘粘连与关节运动受限相关[12]。
①正常双板区软组织张口位时为呈负压结构，此时软组织膨胀（上板与关节窝相接触，保持一致）改变[13]，但发生损伤时负压消失，膨胀改变消失（图5）；②斜矢状位PDWI可清晰显示上板区，为关节盘后上方一线样低信号结构，通常连续走行，信号连续性中断提示上板撕裂改变（图5C）。
通常基于斜矢状位PDWI及横轴位脂肪抑制T2WI进行形态学评估，主要评估内容包括髁突位置、髁突形态、髁突长轴和短轴长度以及髁间角大小[3]。
（1）髁突位置分类：根据髁突前、后斜面与关节窝前、后斜面切线间的距离大小可分为前位、后位及中立位（图6）。
（2）髁突形态分类：TMD患者的髁突形态分为卵圆形、扁平形、鸟嘴形（图7）[3]；健康人群髁突形态存在个体差异，但髁突形态的变化，尤其是鸟嘴形髁突与关节盘前移有一定关系[1]。
（3）髁突长轴及短轴：在闭口位横断面T2WI图像髁突最大长轴层面测量髁突内外极最大径（平行于髁突走形方向）长度即为髁突长轴，垂直于长轴的最大径（垂直于髁突走形方向）长度即为髁突短轴（图8A）。
（4）髁间角：在横轴位T2WI图像上，通过双侧髁突长轴延长线的夹角即为髁间角，髁间角的测量涉及双侧颞下颌关节（图8B）。
髁突骨质评估常依靠于锥形束CT进行评估，但也可基于MRI斜矢状位PDWI及斜矢状位脂肪抑制T2WI进行评估，评估指标主要包括骨皮质信号是否均匀连续（通常为线样低信号影）、有无骨赘、是否有水肿及囊性变（基于斜矢状位脂肪抑制T2WI序列）以及关节间隙是否变窄（图9）。
颞下颌关节符合髁突扁平、骨赘形成、磨损和硬化中的1条即可诊断为骨关节病（图10）[14,15]。
见图11，在张口斜矢状位PDWI图像上，经过关节窝顶部的水平切线a与经过关节结节顶部的垂直线b相交与O点，从O点顺时针开始按0~90°、90~120°、>120°分为3个区，其中关节窝顶部切线位于0°，关节结节垂直线位于90°。髁突头部位于0~90°区间内为运动受限；髁突头部位于90~120°区间内为正常；髁突头部位于>120°区间内为运动过度[16]。
颞下颌关节关节腔主要分为关节上腔及关节下腔，关节上腔为1.0~1.2 ml，关节下腔为0.5~0.6 ml[17]。关节腔积液评估主要基于斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。关节腔积液按积液量依次分为4级：即无或少量积液（关节腔内无T2高信号影或沿关节面可见点状或线样T2高信号影）、中度积液、明显积液及大量积液[18]。
翼外肌通常分为上腹及下腹，正常翼外肌通常头部边界清楚，至少斜矢状位两个层面都可以观察到。异常形态改变主要包括：①萎缩，肌肉大小无明显变化而大部分肌肉出现高信号的脂肪替代（斜矢状位PDWI）；②肥大，在斜矢状位PDWI图像上肌腹中部体积增大但信号均匀，肌腹中部呈凸形改变；③挛缩，肌肉增大，同时可见纤维化改变，在斜矢状位PDWI上肌腹内可见低信号影（图12）[19]。
包括脂肪变性及纤维化，脂肪变性在斜矢状位PDWI表现为高信号影，常合并翼外肌萎缩改变；而纤维化表现为低信号影，常合并挛缩改变（图12）。
翼外肌上腹附着于关节盘的形式主要分为3种类型，第1种类型上腹纤维附着于关节盘，下腹附着于髁突（29.6%）；第2种类型上腹纤维附着于关节盘和髁突，下腹附着于髁突（40.8%）；第3种类型上腹纤维附着于关节盘（29.6%），翼外肌的中间部分纤维（翼外肌上腹与下腹汇合处发出的纤维）及下腹纤维附着于髁突[20,21,22]。对于功能评估可以采用T2成像序列测量翼外肌的T2值进行评估，而对于翼外肌结构评估可以采用扩散张量成像及体积测量[23,24]。在临床上也可采用三维T2WI序列行闭口位及张口位成像，并采用多平面重建技术重建翼外肌上腹，沿翼外肌上腹最大走形方向测量翼外肌上腹长度，评估翼外肌收缩程度。
随着MRI技术的进步及对翼外肌在TMD发病中作用研究的深入，临床医师应重视对翼外肌结构、功能及病变的评估及治疗，综合分析翼外肌肌肉收缩程度和症状及体征有助于了解病情、肌肉收缩状况和肌肉性状。
总之，TMD的MRI评估序列主要包括PDWI及脂肪抑制T2WI，一般需行闭口位及张口位磁共振检查。MRI评估内容主要包括关节盘、髁突、关节腔积液及翼外肌等。部分颞下颌关节健康者也可见一定程度的关节盘移位，但无临床症状、因此对于关节盘移位与TMD的诊断应谨慎，需结合临床进行综合诊断[9,25]。
目前临床上对于TMD的MRI诊断报告尚无统一的规范，推荐使用颞下颌关节的结构化图文报告系统，主要包括数据输入模块和图文报告。数据输入模块主要对关节盘、髁突、关节腔积液及翼外肌的相关评估参数进行量化，具体数据输入可结合影像报告系统进行；各项评估参数输入后自动生成图文报告，并由诊断报告医师采集典型图片，附于报告后。一般选取双侧斜矢状位PDWI闭口及张口位图片各1张。
所有作者均声明不存在利益冲突
1．颞下颌关节关节盘的常见形态包括（ ）
A.双凹型 B.后带或前带增厚型 C.拉伸型 D.折叠型 E.类圆形
2．关于关节盘移位说法正确的是（ ）
A.关节盘正常上位为"盘-突12点"关系，即关节盘后带后缘位于髁突上方12点位置
B.按移位层面可分为部分移位及完全移位
C.按移位方向可分为前移位、后移位及侧方移位
D.按移位程度轻微、轻度、中度及中度前移位
E.按张口位关节盘位置是否正常可分为可复性及不可复性移位
3．关于髁突说法正确的是（ ）
A.髁突位置可分为前位、中立位及后位
B.髁突形态可分为卵圆形、扁平型及鸟嘴形
C.颞下颌关节盘前移位患者髁突长短轴均变小
D.髁间角减小可影响双侧颞下颌关节的咬合功能，可能是颞下颌关节发生关节盘移位的原因之一
E.可采用脂肪抑制T2WI评估髁突水肿
4．关于颞下颌关节骨关节病的常见表现为（ ）
A.髁突扁平 B.髁突骨赘形成 C.髁突磨损 D.髁突硬化 E.髁突囊变
5．颞下颌关节紊乱病翼外肌MRI表现包括（ ）
A.萎缩 B.肥大 C.挛缩 D.脂肪变性 E.纤维化
（注：答题说明及二维码详见本刊彩色活插页）
